内容提要 当前我国商业医疗保险的发展存在着高费用、高风险的难题。引入管理式医疗模型，以纵向一体化作为商业医疗保险的经营模式，以健康管理作为管理核心，以被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制作为财务控制手段，以声誉机制作为疏通信息传递渠道的工具，可以有效的解决商业医疗保险的信息不对称问题，随着信息不对称的减少，商业医疗保险的风险将得到有效控制，市场的有效性将大大提高。
关键词 管理式医疗模型 商业医疗保险 信息不对称
2005年，以中国人民健康保险股份有限公司为代表的专业健康保险公司相继成立，商业医疗保险市场在我国初步形成。然而，由于医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用，商业医疗保险在起步之初就陷入了“叫好不叫座”的发展困境。如何控制商业医疗保险的高费用，降低商业医疗保险的高风险，成为各界关注的焦点。围绕着这一问题，理论界和实务界纷纷提出了自己的解决方式，如中国人寿保险公司推出的“宁波模式”，中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”。笔者在阅读有关资料并分析研究的基础上认为，美国的管理式医疗模式在控制医疗费用和医疗风险方面具有一定的优势，可以为国内所借鉴。
一、模型运行机制
笔者认为，中国的管理式医疗模型在借鉴美国模型的前提条件下可以采用如下的运行机制：以纵向一体化作为商业医疗保险的经营模式，以健康管理作为管理核心，以被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制作为财务控制手段，以声誉机制作为疏通信息传递渠道的工具。现以图1为基本框架来说明管理式医疗模型的运行机制。
(一)纵向一体化的经营模式
在该模型中，保险公司和医疗服务提供机构通过纵向一体化形成了风险共担、利益共享的共同体，这样，原先保险公司与医疗机构的信息不对称问题通过内化得以消除，它们与患者即被保险人形成了较简单的二方关系。在内部组织形式上，它所形成的现代企业管理模式有利于公司的内部治理；在外部的市场竞争中，它所形成的价格机制和服务体系有利于公司的竞争和发展。美国健康维护组织(HMO)在这方面的经营经验是值得我国商业保险公司借鉴的。HMO开办自己的合同医院并招收医师，直接为参保人提供医疗服务，它将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。参加者按全员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能随便选择医生和医院。在HiVIOT作的医生是领取工资的雇员，这有利于防止医生诱导需求的行为。
(二)健康管理的管理理念
在管理式医疗组织中引入健康管理的理念，以患者的健康状况作为管理的核心工作。管理式医疗组织应该以促进投保人的健康为最终目的提供多种健康管理服务，这样做不仅有利于降低逆向选择风险，也符合医疗服务的本质精神。如图1右下方所示，是一个简单的管理式医疗模型下的健康管理流程：1、基本保健医生在该模型中扮演着重要的角色，可以认为是对该体系中的患者起引导作用，他们负责为病人提供门诊、开药、常规体检，当需要进一步治疗时由他们将患者推荐给专科医生和医院。2、管理式医疗组织中的患者一般要经过基本保健医生的授权才能去专科医生处和医院接受治疗。在医生确认患者的身体状况恢复到一定程度时，患者出院回到社区或家中接受护理。3、在健康管理的流程中，强调基础保健和预防保健，重视社区医疗的作用，国民健康得到提高，因此也减少了医疗资源的消耗。
(三)被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制
管理式医疗组织采用费用分担和预付制可以加强对管理式医疗保险的费用控制，防止不对称信息引起的道德风险。实际上，被保险人、保险机构、医疗机构的关系是通过费用的支付连接起来的。因此，合理的费用支付体系是有效连接以上各种关系的纽带。
前面已经提到，采用分成制这种次优激励机制能有效的解决市场上的信息不对称问题。针对被保险人的道德风险问题，建立包括免赔额、共保比例和保单限额等费用分担方式的付费制度是一个有效的控制方法①。通过费用分担机制形成患者与管理式医疗组织之间的纽带，由于有免赔额、共保比例和保单限额的限制，对患者进行约束，在一定程度上降低了患者的道德风险。分成制在商业医疗保险领域发挥的作用在美国兰德公司的一份研究报告中得到了印证：95％自付组与免费组相比，人均卫生费用降低60％；卫生服务利用次数也随自付比例增大而减少，开药额随自付额增多而下降，而从总体上看并不影响保险人的健康状况②。当然，费用分担机制可以有效减少被保险人的道德风险，但它对费用的控制力度要受到保障水平和医疗服务市场信息不对称两方面因素的限制。因而，设计合理的费用支付方式控制医疗服务机构的行为显得更为重要。
预付制则是被用来有效控制医疗机构道德危险的医疗服务费用支付方式。采用预付制作为医疗费用支付方式，保险公司按医疗服务发生前约定的标准向医疗机构予以支付，可以改变保险公司在传统医疗保险市场上的被动局面，主动控制总支出，约束医疗机构。通过预付制，经费的管理权下放给医疗机构，医疗资源可以得到合理配置，一方面通过竞争使服务质量得到保证，另一方面使费用得到有效控制。通过预付制建立起保险机构与医疗服务提供机构的连接。一般来说，预付制包括按人头支付、按平均费用支付、按病种支付、总额预付制、工资制、相对价值标准制等具体运做方式，这些方式在费用控制、服务质量、管理难度等方面有一定差异，在实际运行中，可以综合使用这几种支付方式设计合理的财务机制最优化地化解医疗机构与保险机构之间的信息不对称风险。
(四)信息传递渠道的建立
商业医疗保险市场是一个多阶段动态博弈模型，声誉可以有效地弱化该模型中的信息不对称问题。管理式医疗组织可以建立系统化的声誉机制作为商业医疗保险市场的信息传递渠道：1、医疗机构是提供医疗服务的主体，应设计严格的准入、奖惩、监督、退出制度以选择合适的基本保健医生、社区卫生机构、专科医生、医院，保证医疗服务的质量，树立起管理式医疗服务的良好信誉。具有信誉的医疗服务能够争取到更多患者，使利润增加，这也吸引了更多的医疗服务机构加入管理式医疗组织，促进了医疗市场的竞争，形成良性循环。2、保险机构的声誉主要体现在其公司实力、保险产品、客户服务各个方面，可以通过企业信用评级机构对其信誉情况进行综合评定，政府的监管和中介机构的评级是保险机构强有力的外部约束，保险机构也可以凭借自己的良好声誉赢得客户的信任。3、患者是管理式医疗组织服务的对象。声誉好的患者可以享受到更为优惠的商业医疗保险服务，而这也有助于保险机构对患者的信息甄别。商业医疗保险的被保险人的声誉机
制可以考虑设计为两个组成部分，一个是患者的健康记录，但这依赖于医疗信息系统的建设；一个是患者的信用记录，这依赖于国家征信体系的建设。
二、模型在我国运行的可行性
选择管理式医疗作为我国商业医疗保险的运行模式在我国是具有可行性的。一方面，我国在医疗保险的探索过程中积累了一定的实践经验；另一方面，我国也具备建立管理式医疗组织的条件。具体而言，有如下表现：
(一)我国已有的实践证明该模式是可行的
1、保险机构与医疗机构的合作为纵向一体化提供了探索经验
我国的社会医疗保险和商业医疗保险机构都已经开始尝试与医疗机构联合以控制费用增长。我国医疗机构与保险机构联合的方法主要有：1)社会医疗保险机构、商业保险公司与医院签订合同，设立定点医院和药店，这种做法在我国已经比较常见。2)社会医疗保险机构自己办医院，被保险人患了一般的疾病时必须到这些医院去治疗。我国目前已有了社会保险医院．例如湖南郴州的社保医院，从经营的情况看，通过这种方式控制医疗费用确实比较有效。
2、保险公司的健康管理为模型实施提供了健康管理实践经验
目前我国新成立的专业健康保险公司如人保健康等已开始了健康管理的探索，推出了“健康维护计划”、“慢病管理计划”及“全程健康管理计划”等健康管理计划，其中包括“健康档案、健康评估、健康通讯、健康讲座、慢病管理、膳食计划制定和家庭保健医生”等健康管理服务项目。我国目前具有健康管理性质的保险产品的主要客户群定位于中高等收入的白领阶层，商业保险公司的健康管理还处于探索阶段。
3、全科医生和社区医疗服务的试行为模型提供了医疗服务基础性条件
全科医生作为一种正式职业和制度还未曾在我国出现，但全科医生提供服务的方式，在我国已经以另外的形式有所体现。如在我国广大农村，过去的“赤脚医生”在历史上曾经充当了全科医生的角色。而现在，新农村合作医疗制度开始引入卫生服务中心、卫生服务站和乡村医生为广大农民提供初级的医疗卫生服务。在城市，社区卫生服务中心的社区医生充当了“全科医生”的角色。到目前，我国95％的地级以上城市、86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，我国已设置社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站将近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区①。较为有效地缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。
4、付费制度的实践为模型的运行提供了财务保障机制
对于医疗服务需方(被保险人)的费用控制，我国的社会医疗保险和商业医疗保险都已进行了多年的实践。我国现行的社会医疗保险制度采用的就是“统账结合”方式，实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，规定医保统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，起付标准以下的医疗费用从个人账户上支付或由个人支付，起付标准以上最高限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。我国的商业医疗保险产品一般也都有关于赔偿限额、免赔额、赔偿比例方面的条款。如中国人保推出的“e-时代骄子”住宿学生综合保险就规定了成年人累计意外伤害保险金额限额为20万元，其包含的意外伤害和住院医疗的免赔额分别为50元和100元。
(二)我国建立管理式医疗组织具备的条件
一个完整的管理式医疗组织是由提供商业医疗保险产品的保险机构、提供医疗卫生服务的医疗机构和被保险人(患者)共同构成的。由于涉及到一体化经营、健康管理、信息传递和共享、费用控制，管理式医疗组织对其内部保险机构、医疗机构的专业化程度、资本实力、技术水平提出了更高的要求。纵观我国商业医疗保险市场，专业化经营的健康保险公司、资本雄厚的医疗保险集团已经出现，政府也加大了对社区医疗和卫生服务的扶持力度，这些都为管理式医疗组织在我国的发展提供了有利的条件。
一是经营主体的增多推动了管理式医疗组织的形成。2005年4月8日人保健康率先成立，开始了我国商业医疗保险的专业化经营之路。随后，平安健康、瑞福德健康险公司(原名阳光健康)、昆仑健康险公司、正华健康险公司也相继开业或处于筹备阶段，专业商业医疗保险公司作为一个崭新的群体出现在了中国的保险市场上。同时，我国商业医疗集团的发展也已初具雏形，如凤凰医疗集团、东方希望集团、中美集团、同济医院。随着我国医疗服务市场准入制度地放松和加入WTO后政策地调整，越来越多的民营资本和境外资本流入了我国的医疗服务市场，目前我国民营医院近1500家，，中外合资合作医疗机构超过60家。参与主体的增加和资本的充实推动了我国医疗服务市场的竞争和发展，也为管理式医疗组织的建立创造了条件。
二是政府的政策支持，为我国管理式医疗组织的发展提供了很好的发展空间。如2002年底，保监会专门印发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，要求大力加强健康保险的专业化经营和管理。2005年11月，卫生部部长高强在全国卫生厅局长专题培训班的讲话上承诺，将打破公立医疗垄断，鼓励社会资本进入①。2006年初，国务院更是将社区卫生服务列为重点工作，专门下发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，保险公司可借此为契机积极探索如何依靠社区医疗服务建立健康管理体系。