【摘要】 目的：探讨肺头比（CVR）在胎儿肺囊腺瘤样病变（CCAM）预后评估中的价值。方法：分析本院2015年1月-2016年11月产前超声诊断为肺囊腺瘤样病变的胎儿共74例，均测量胎儿CVR，根据CVR测值分为CVR<1.6组66例及CVR≥1.6组8例，并追踪其临床预后。结果：74例肺囊腺瘤样病变胎儿中，CVR<1.6组孕期均无水肿出现，出生后均存活且无呼吸系统症状；CVR≥1.6组中5例（62.5%）合并胎儿水肿，7例（87.5%）出生后出现呼吸系统症状，6例存活，2例引产。两组胎儿产前水肿及出生后呼吸系统症状发生情况比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：肺囊腺瘤样病变不合并胎儿水肿时预后良好，CVR是产前评估胎儿肺囊腺瘤样病变预后的有效指标，CVR≥1.6与胎儿水肿及出生后出现症状相关。
【关键词】 先天性肺囊腺瘤样病变； 超声检查； 产前； 肺头比
【Abstract】 Objective：To investigate the value of cystic volume ratio （CVR） for prognosis evaluation in fetal congenital cystic adenmatiod malformation （CCAM）.Method：74 cases with fetal CCAM diagnosed by prenatal ultrasound in our hospital from January 2015 to November 2016 were selected as objects.According to the measured value of CVR，they were divided into CVR<1.6 group of 66 cases，and CVR≥1.6 group of 8 cases.The fetal CVR and their clinical prognosis were observed.Result：In 74 cases of fetal CCAM，there were no edema during pregnancy or respiratory symptoms after birth in CVR<1.6 group.In CVR≥1.6 group，5 cases （62.5%） combined with fetal hydrops，7 cases （87.5%） with respiratory symptoms after birth， 6 patients survived，2 cases of abortion.The differences of incidence of fetal hydrops and respiratory symptoms after birth between two groups were statistically significant（ 字2=34.13，38.42，P<0.01）.Conclusion：The prognosis of CCAM without fetal edema is good，CVR is a valid indicator of prenatal evaluation of fetal cystic adenomatoid lesions prognosis，CVR≥1.6 related to fetal and postnatal symptoms.
【Key words】 Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung； Ultrasound diagnosis； Prenatal； Congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio
First-author’s address：Xiamen Maternal and Child Health Care Hospital，Xiamen 361003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.005
胎兒先天性肺囊腺瘤样畸形（Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM）是一种肺组织错构畸形[1-3]。组织学上以支气管样气管异常增生，缺乏正常肺泡为特征，提示正常肺泡发育受阻。CCAM的具体发生率尚不清楚，其发病率为2.86/10万～4.00/10万，据报道胎儿肺部肿块病变中，76%～80%为胎儿CCAM[1]。产前超声检查有助于明确CCAM的分型，应用肺头比（congenital cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）对胎儿临床结局评估具有积极的意义[4-5]。故本研究旨在探讨CVR在产前胎儿肺囊腺瘤样病变预后评估的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2015年1月-2016年11月在本院行产前胎儿超声检查发现肺囊腺瘤样病变的胎儿74例，追踪随访其临床结局及预后。孕妇年龄17～40岁，中位年龄为31岁，孕周18+4～38+2周，中位孕周为28+3周。胎儿超声检查时均测量CVR，根据CVR测值分为两组，CVR<1.6组66例及CVR≥1.6组8例。
1.2 仪器 选用GEVolusonE8、PHILIPS iu22彩色多普勒超声仪，探头频率1～5 MHz。
1.3 方法 孕妇取仰卧位，常规行超声系统筛查，按照超声指南规范逐个系统筛查，发现胸部有肿块时，下列表现提示胎儿CCAM：（1）胎儿CCAM的产前超声表现为胸腔内实性强回声或囊实性混合回声包块；（2）彩色多普勒显示包块供应血管来自正常肺动脉时，考虑为胎儿CCAM；（3）测量肿块体积并计算CVR，CVR测量方法：（肿块长×宽×高×0.523）/头围，单位均为cm[5]；（4）胎儿CCAM肿块可能很大，内部含有大囊，占据大部分胸腔[6-12]，心脏及纵隔受压移位，偏向对侧，同侧及对侧肺明显受压，易引起肺发育不良和胎儿水肿，产前每隔2～3周复查超声。出生后随访胸部CT及手术病理结果，并与产前超声结果对照分析，引产病例行尸体解剖检查。本研究均经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组CCAM胎儿产前水肿及产后呼吸系统症状发生情况比较 两组产前水肿及产后呼吸系统症状发生情况比较，差异均有统计学意义（ 字2=34.13、38.42，P<0.01），见表1。
2.2 产前超声声像图特征 74例胎儿CCAM中，左侧胸腔26例，右侧胸腔48例；CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAM Ⅲ型14例（18.9%）。其中1例CCAM Ⅱ型合并肺隔离症（Pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例为18-三体合并开放性脊柱裂、檸檬头、香蕉脑，1例CCAM合并双侧唇裂并腭裂，1例合并肾囊肿，1例合并脑室增宽，1例合并右侧支气管闭锁可能，1例患儿为18-三体。其中1例18-三体和1例CCAM Ⅲ型合并水肿的患儿引产，其余均存活。典型例图见图1。
2.3 随访结果及临床预后 72例（97.3%）全部存活，2例（2.7%）分别在24周及26周出现胎儿水肿，其中1例染色体异常，孕妇及家属要求选择引产。23例（31.1%）随孕周增大，肿块缩小或“消失”，但其中的17例出生后行胸部CT均见肿块，6例未行胸部CT检查。43例出生后接受手术治疗，术后病理结果显示均为肺囊腺瘤样病变。
3 讨论
3.1 先天性肺囊腺瘤样病变（CCAM）病因和分型 CCAM是胎儿常见的肺部肿瘤之一，有研究认为CCAM出现在假腺期（7～17周）[13]。由于支气管样气管异常增生、正常肺泡发育受阻，也有学者认为本病为支气管闭锁，闭锁远端肺组织发育不良的一种继发改变[12]。Sanders[1]根据显微镜和大体解剖特征将胎儿CCAM分为3种类型：Ⅰ型为大囊型，囊肿大小不等，直径多为20～100 mm，囊壁厚、光滑，囊肿间可见正常肺组织，占CCAM的60%～70%；Ⅱ型为中囊型，囊腔直径<20 mm，胸腔内可见多个以无回声为主的小囊实性包块，壁薄，囊肿间为不规则的肺组织，占CCAM的10%～15%；Ⅲ型为微囊型，病变内含有大量细小囊肿，囊肿直径<0.5 mm，呈实质性改变，有大量腺瘤样结构，内有散在的、薄壁的类似支气管结构，占CCAM的10%。除上述典型的3种类型外，最近又附加两种，即0型和Ⅳ型[14-15]。0型为支气管型，所占比例虽少，但因其阻塞大气道，预后不良；Ⅳ型为周边型，表现为周边间质的大囊泡，直径常>10.0 cm，在疏松的间质组织表面覆盖扁平上皮，此型预后较好。
3.2 胎儿CCAM的产前超声诊断、合并症及鉴别诊断 CCAM产前超声主要表现为胸腔内实性强回声或囊实性混合回声包块，囊肿直径大小不等，微囊型呈实性强回声，确诊依赖于彩色多普勒检出肿块供应血管是否来自肺动脉分支[16]。胎儿肺囊腺瘤Ⅰ、Ⅱ型有较明显的小囊结构，故不易漏诊，
Ⅲ型因小囊结构比较小，超声表现表现很难分辨，只显示回声增强肿块，较易漏误诊。本研究产前超声诊断CCAM Ⅰ型43例（58.1%），CCAM Ⅱ型17例（23.0%），CCAMⅢ型14例（18.9%）。
合并症：当CCAM体积较大时，会出现周围组织受压移位，当肿块压迫纵隔导致心脏移位及静脉回流障碍时，易导致胎儿水肿，胎儿水肿是CCAM最严重合并症[17]。导致羊水过多的原因是由于肿块压迫食管，从而胎儿吞咽羊水减少，或肿块本身产生的液体过多所致[18]。当肿块占据大部分胸腔时，心脏及纵隔可受压移位，偏向对侧，正常肺组织减少，从而引起肺发育不良和胎儿水肿。CCAM还可合并隔离肺、膈疝、肾脏疾病及先天性心脏病等[3]。本研究74例病例中，1例CCAM Ⅱ型合并肺隔离症（pulmonary sequestration，PS），1例CCAM Ⅱ型合并膈疝，1例为18-三体合并开放性脊柱裂、柠檬头、香蕉脑，1例CCAM合并双侧唇裂并腭裂；1例合并肾囊肿，1例合并脑室增宽，1例合并右侧支气管闭锁可能，只有1例患儿是18-三体合并CCAM，目前尚无证据显示CCAM与染色体异常有关[4]。
鉴别诊断包括：（1）PS：超声表现为肺内实性肿块，需与微囊性CCAM相鉴别，如彩色多普勒显示包块供应血管来自正常肺动脉时，则考虑为CCAM，而PS几乎所有的动脉供应来自体循环。少数可见CCAM合并PS时，可观察到肿块的滋养血供来自体循环和肺动脉的分支。（2）神经源性肿块：来自后纵隔，需认真扫查此肿块与肾上腺的关系，必要时进一步检查。（3）先天性膈疝：膈发育缺陷导致的腹腔内容物疝入胸腔所致，大多发生于左侧胸腔，当胃泡出现于左侧胸腔时，应考虑膈疝，当右侧膈疝时，可见部分肝脏或肠管疝入胸腔，仔细扫查可见膈肌发育不完整，从而与CCAM相鉴别[19]。（4）支气管闭锁：滋养血管均来自于肺动脉，与CCAM较难鉴别，但支气管闭锁常表现为双肺体积增大，回声增强，心脏受压变小，而CCAM常表现一侧病变。
3.3 肺头比与CCAM的预后关系 肺部CCAM可导致胎儿水肿及肺发育不良[20]，Crombleholme等[5]提出用CVR值来判断肺发育程度，并预测胎儿水肿及预后，当CVR≥1.6，CCAM胎儿90%以上发展为胎儿水肿，预后较差，病死率较高，提示胎儿需要密切观察甚至宫内干预[6-7]。本研究测量CVR，并将其分为两组，即CVR≥1.6组和CVR<1.6组。结果显示当CVR≥1.6时，胎儿肿块较大，易压迫心脏及纵隔，并使其移位，偏向对侧，从而引起胎儿水肿；当肿块压迫食管时，胎儿吞咽羊水困难，易导致羊水过多，出生后出现呼吸系统症状的发生率要高于CVR<1.6的胎儿。当产前超声诊断胎儿为CCAM Ⅰ型并合并胎儿水肿时，可在超声引导下行囊肿穿刺抽液术，减少胎儿压迫症状。当诊断为CCAM Ⅲ型并合并胎儿水肿时，可以使用激素治疗，减轻水肿及肿块大小[11]。故CVR≥1.6是胎儿是否引起水肿的一个敏感指标，也是评价预后及出生后是否出现呼吸系统症状的一个有效指标。
3.4 CCAM胎儿的预后 产前超声认为胎儿CCAM随孕周增大而逐渐消失，产后随访行CT检查，发现肿块依然存在，并非真正的消失。造成这种“假象”的原因，可能是产前胎儿随着孕周的增大，正常的肺组织发育也越来越大，肿块相对减小，肿块与正常肺组织的界限不清，但实际肿块没有消失，仍然存在。胎儿CCAM Ⅰ型及Ⅱ型占整个肺囊腺瘤样病变的90%，当无合并胎儿水肿时，预后良好；胎儿CCAM Ⅲ型合并胎儿水肿时，预后差[10]。
综上所述，胎儿CCAM不合并胎儿水肿时预后良好，CVR是产前评估胎儿CCAM是否水肿的一个敏感指标，故CVR对胎儿CCAM产前评估及出生后治疗具有重要的价值。
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（收稿日期：2016-12-06） （本文编辑：周亚杰）