中图分类号：R656 文献标示码：B文章编号：1672-5085（2008）4-0116-02
急性肠梗阻起病急、变化快，是临床上常见的急腹症，对肠梗阻选择合适的治疗方案常常是临床医生面临的难题，而延误诊断、拖延手术时机是造成肠梗阻病人死亡的重要原因。因此，对于肠梗阻的严重的判断以及肠梗阻手术时机的选择对肠梗阻病人的预后有重要的意义。
引起肠梗阻的原因很多，比较常见的原因有粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝以及肿瘤造成的肠梗阻。如果术前能明确肠梗阻的原因，则根据病因的不同选择合适的治疗方案。粘连性肠梗阻的发生率较高，约占肠梗阻总数的30%~63%，由于再次手术可造成新的粘连，在治疗问题上往往倾向保守治疗，但是引起梗阻的粘连是多种多样的，如粘连束带、小肠成团粘连等，部分病人尚存在粘连引起的肠扭转或内疝等，以至于合并绞窄肠梗阻，因此过分倾向于保守治疗往往会造成病人肠绞窄。肠扭转起病急、变化快、病情重，往往以开始就合并血运障碍，这类病人需要紧急手术治疗。成人肠套叠属继发性病变，往往合并局部因素如肠道肿瘤、憩室、克隆病等，应以手术治疗为主。嵌顿疝需手术治疗，这需要强调的是有一种特殊类型的疝即肠管壁疝，由于不会出现腹胀等肠梗阻症状，临床上常容易忽视而造成肠绞窄。对于肿瘤性梗阻如结肠癌引起的梗阻，一旦诊断明确，即使保守治疗有效，也应尽早手术治疗。
单纯性机械性肠梗阻经保守治疗，许多病人可以得到缓解，但在保守治疗过程中，部分病人可以形成绞窄性肠梗阻，个别病人甚至一开始即为绞窄性肠梗阻：有些病人保守治疗的效果不佳，症状未见减轻；有些病人虽有一定效果，但肠梗阻长时间不能缓解，成为亚急性肠梗阻，有些病人虽然可以缓解，但由于梗阻因素未消失，肠梗阻可以反复发作。手术治疗目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生，因此手术时机应选择在肠绞窄发生之前进行。如果出现以下情况，我们应积极手术治疗。
1 肠梗阻有绞窄或有绞窄可能时
在临床实践中，根据临床症状、体征及简单是辅助检查，机械性肠梗阻的诊断并不难，但是病人就诊后，临床医师除了确定有无肠梗阻外，最重要的是要判断病人是否存在较窄性肠梗阻，对已有肠绞窄或者有较窄趋势的病人应积极手术治疗。而目前对单纯性与较窄性肠梗阻的鉴别尚无明感和特异的方法，临床上仅依靠肠梗阻的起病情况，症状与体征及必要的辅助检查包括腹腔穿刺等来进行诊断。一般来说如出现以下情况应考虑肠绞窄的可能：①起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。②呕吐物或排出物为血性物，则更应引起高度重视。③病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状。④腹肌紧张等腹膜刺激症状，或叩诊移动性浊音性者，⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块。⑥腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻。⑦腹腔穿刺液为血性红褐色液体。⑧血磷升高，肠坏死3h后血磷将会升高。
如果出现上述情况，应尽快手术治疗，观察时间一般不宜超过4~6h，由于肠梗阻的病因不同，病变多样，症状各异，即使出现较窄，临床表现也可以不典型，给早期诊断带来困难，而且临床医生本身是经验也会影响诊断的准确性，为此，Deltz等根据临床表现、腹部X线检查及简单的实验室检查结果进行计分，制定了肠梗阻指数计分法，当肠梗阻指数超过一定分值时，应手术治疗，具有一定的价值。
除了上述依据外，对以下两类特殊病人尤应重视。一类是老年人肠梗阻，由于老年人机体反应差，有些病人虽有腹膜炎存在，但其腹膜炎的体征却不明显，因此对于老年病人，不应过分强调典型症状，治疗上应采取积极的态度；另一类是小儿肠梗阻，由于小儿不能叙述病史，而且小儿的病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊，对小儿肠梗阻应特别警惕，反复观察，仔细检查，切不可盲目延长观察期而错过手术的最佳时机，甚至导致患儿死亡。
尤其需要强调的是，在临床工作中，应牢牢把握肠梗阻病情变化快这一特点。因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程，在观察时，要密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化，应避免间隔几个小时都不去观察病人，以至于出现明显的腹膜炎体征，而此时往往为时已晚，失去最佳手术时机，造成无法挽回的肠绞窄，这方面已有许多教训。
2 保守治疗无效时
对于肠梗阻病人，如不能及时判定梗阻的部位和性质时，易发生的另一种危险是观察的时间太长，对于那些虽然没有肠绞窄征象而保守治疗无效的病人，也应考虑手术治疗。对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12～24h，即单纯性粘连性小肠梗阻在有效保守治疗24h后症状比减轻或反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。理由主要有以下三代：①这种情况下只有去除了梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的希望，过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，常会导致肠绞窄不良后果。②术前诊断绞窄性肠梗阻往往并不容易，即使是有经验的外科医生，术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中有31%手术证实为绞窄性肠梗阻，因此对于机械性肠梗阻的病人，应在仔细检查、严密观察的基础上，根据病人年龄、机体的反应性以及可能存在的梗阻原因进行综合分析，不能按一个标准定手术适应证及手术时机。③对于有腹部手术史的病人，术后出现肠梗阻，绝不能武断地认为仅仅是单纯性粘连而忽视合并肠扭转或内疝的可能。
对于这类肠梗阻病人，应强调积极手术治疗的观点，短期治疗未缓解的，或者有绞窄征象的，即应急诊手术治疗。
3 肠梗阻长期不缓解或反复发作时
对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，其保守治疗时间不应超过1周。对于反复发作的粘连性肠梗阻主张手术治疗。这两种情况表明肠管有明显的狭窄，长期的保守治疗会恶化病人的全身情况，只有手术才能有效地解除梗阻。
急性机械性肠梗阻在确定病因、采取治疗措施时，应密切注意是否有肠绞窄发生，一旦出现这种可能，必须争分夺秒，做好准备进行手术治疗，以降低肠梗阻的病死率。