乡镇卫生院科科技综合示范工程）、四川省绵竹市广济镇福利院（2010年度江苏省优秀工程设计三等奖）。
众所周知，老年人的居住状况不仅直接关系到老人的生活品质，而且与医疗、介护等社会事业息息相关。因此，在老年人数量快速增加但尚不富裕的中国，如何为广大老人提供适宜的居住场所来度过人生的最后阶段，不仅取决于老年人及其亲属的选择，同时也是一个严峻的社会问题。文章首先分析老年人的医养需求，并在总结分析目前国际上代表性的养老设施、养老住宅、退休住区以及地域综合健康系统等模式的基础上，提出了适合我国国情的老年住区设计理念。
老年人及其医养需求
前期老年人与后期老年人
根据世界卫生组织（WHO）的定义，65岁以上为老年人，其中65-74岁属于前期老年人，75岁以上属于后期老年人。一般来说，前期老年人的身心健康程度与ADL（日常生活活动能力）关系较高；而后期老年人的身心机能及ADL会明显下降，且患各类老年病、生活习惯病及身心障碍的比例也会显著增大。因此，后期老年人才是医疗、介护及生活支援的重点对象。
老人的自立度
为了提供有针对性的养老服务，国外的通用做法是按照自立度将老年人分为自立型老人、支援型老人与介护型老人三类。其中，自立型老人的身心健康状况较好，生活基本能够自理，需重点做好预防保健工作。支援型老人有一定的生活自理能力，但在进食、洗浴、行走等日常生活中需要获得生活支援和轻度介护；对于支援型老人，要重点防止他们卧床不起或产生严重智障。而介护型老人的身心机能衰弱、生活自理程度很低，需要24小时的重度介护。
图1-3显示了2012年日本的高龄化率（65岁以上老人占总人口的比例），以及前期老年人与后期老年人中自立型老人、支援型老人及介护型老人的比例。从中不难发现两点：1）超过95%的前期老年人是自立型老人；2）后期老年人中，自立型老人仍占相当高的比例，但与前期老年人相比，支援型老人与介护型老人的数量已有较大幅度的增长。
无论哪个国家或民族，多数老人都希望在自己家中安享晚年，好处显而易见，对于自立型老人来说当然问题不大。但随着老人年龄的增长及身体机能的衰退，他们所需的生活援助及医疗介护会持续增加，相反家庭规模却趋于缩小，从亲属那里得到的照顾也越来越有限。对于支援型老人与介护型老人来说，由于目前通所与访问介护服务还远未完善，维持一定水准的居家养老生活势必越来越困难。养老需求的层次与多样
马斯洛（1943年）将人的需求由低到高依次列为生理需求（Physiological Needs）、安全需求（Safety Needs）、归属需求（Love and Belonging）、尊重需求（Esteem）及自我实现（SelfActualization）五类，老年人当然也不例外。概括地说，老年人的生理需求主要包括饮食、睡眠、排泄和居住等；安全需求包括环境、医疗、介护等；归属需求包括爱与集体归属等；尊重需求包括自立、自尊与受到他人的尊敬等；自我实现需求则包括自我肯定与社会贡献等（图4）。
此外，因经济水准、文化背景、地域特性以及价值观念的不同，养老需求也呈现出显著的差异。例如，东方老人较注重家庭的天伦之乐，而欧美老人较注重社区生活的参与；身心健壮的老人热衷户外娱乐活动，而文化程度高的老人喜欢读书求知等。
可见，提供养老服务时，除了要着重考虑饮食、医疗、介护等基本需求外，更不可忽视老人的归属、尊重、自我实现等较高层次的需求，即养老需求的多样化特性。
养老设施与养老住宅
概要
为弥补居家养老的不足，欧美日等发达国家相继建设了一定数量的养老设施（NH，Nursing Home）与养老住宅（SH，Senior Housing）（表1）。各国发展历程也大体相近，养老设施的建设先行，经过一段长短不等的时期后养老住宅逐渐登场。两者的共同点是建筑空间均实现了无障碍化，能充分满足老人日常生活及介护服务的需要。两者的具体差别在于：养老设施主要针对介护型老人（含重度智障老人），管理方式类似医院，可提供24小时的全面生活照料与介护服务，但存在人均居住面积较小、居住环境欠佳、生活情趣缺乏及介护成本较高的缺点。而养老住宅可大体分为自立型（1L，Independent Living）与支援型（AL，Assisted Living）两类，分别面向自立型老人与支援型老人，居住环境接近一般住宅，但建筑形式多采用集合住宅、空间布局较紧凑，公共空间面积较大，以便高效展开生活支援与介护服务（表2）。此外，为增强预防保健的效果并防止意外的发生，许多养老住宅还提供：1）每日定时巡访，以确认老人的健康与生活状况；2）就医、介护、生活等相关咨询，以消解老人的不安。养老住宅的缺点是介护密度较养老设施低，因此当入居老人身心状况恶化时，仍需进一步移住养老设施。
从表1可见，发达国家养老设施的比例约为3%-4%，养老住宅则约为2%-7%，均与各国的国情及医疗福祉制度有关。具体而言：1）从上世纪80年代后期开始，丹麦实施了“居住与介护分离”的构想，建设重心由养老设施转向养老住宅与居家养老，导致养老住宅的比例增大而养老设施比例降低；2）为改善类似医院住院部的传统养老设施的居住环境，瑞典的养老设施向住宅化的方向发展，导致养老设施与养老住宅的差异不明显，两者被统称为特别住居；3）美国的养老住宅中有相当大的一部分以AARC及CCRC等退休住区的形式存在，这与美国国土广博以及人民的移住意识分不开（后文将详述）；4）日本养老住宅的建设较为滞后，部分原因在于日本医院的人均病床数较多、住院期间较长，因而滞留医院的老人数量相对较多；此外，不同于欧美国家，约1/3的日本老人与子女生活在一起，因而老人入住养老住宅的意愿不太强烈。然而，近年来由于养老设施供不应求，为节约介护成本，日本不断加大了养老住宅的建设力度。
需要指出的是，由于国情不同，且经过长期演变，世界各地的养老设施与养老住宅均已发展出很多类型，难以计数。借鉴其建筑形式时需综合考虑以下几点要素：1）利用对象；2）提供的服务种类；3）医疗与养老保险；4）规模大小；5）设施或住宅的选址。
下文对几个典型的国外养老设施、养老住宅及其组合的案例进行简要分析。
典型养老设施案例
当前世界上最流行的养老设施类型是Unit Care与Group Home，两者均源自瑞典。Unit Care的原理如下：将养老设施分为若干个单元（Unit），每个单元仅容纳10名左右的介护型老人，共同组成一个生活小组。单元内所有居室均为单人间，此外还设厨房、餐厅，以及供日常交流的公共起居空间（图5）。实践证明，这样既可确保个人的自由与私密，又容易营造类似家庭的气氛，以满足入住成员的归属需求。同时，各单元均配有若干专职介护人员，可以按照每个入住者的个性与生活节奏提供细致的个性化生活支援与介护服务。Group Home与Unit Care类似，但主要面向智障老人。
图5为美国某Unit Care型养老设施的标准层平面，包含南北两个单元。每个单元由10间单人居室及公共空间组成。居室平均面积为25m2，分摊公共面积为35m2。图6为该设施的一层平面，除办公区域外，还设有SPA中心、餐厅、咖啡厅、亲友用房及小教堂。
必须指出，欧美国家经济发达、人少地多，因而Unit Care与Group Home的建设标准与运营成本都比较高，例如Unit Care中工作人员与入住老人的比例约为1：2，Group Home甚至接近1：1。这对尚不富裕、资源贫乏的中国来说是难以简单效仿的，我们必须有选择地吸取其设计精髓。
典型养老住宅案例
图7为美国某自立型养老住宅的标准层平面，每层包括6户养老住宅及公共空间。养老住宅的户型以两室两厅或两室一厅为主，公共空间包括起居中心及相谈室；平均每户面积为142m2，分摊公共面积为37m2。
图8为瑞典某支援型养老住宅的标准层平面，与养老设施中以病床为中心的单人居室相比（即图5所示），其居室以老人的日常活动为中心（图9）。
养老设施与养老住宅的组合
伴随老年人身心机能的衰退，常常会同时引发多种问题，此时仅凭单一类型的养老住宅或设施往往难以应对。通常的解决方案是在同一基地范围内集中建设多种类型的养老住宅与养老设施。图10是美国某养老设施·住宅群，基于公共空间共享、养老功能互补以及运营管理合作的考量，将支援型养老住宅、智障老人之家与养老设施这三栋独立的建筑物组合在一起（表3）。
退休住区与地域综合健康系统
退休住区
（1）移住意识
退休社区（Reti rement Community）源自美国，主要分为AARC（Active Adult Retirement Community）及CCRC（Continuing Care Reti rement Communitu）两大类（图11）。
应该说，退休社区的产生及发展与美国老年人中普遍存在的移住意识有很大关系。据统计，约80%的美国人希望退休后居住在子女附近；但其余20%并不做如此打算，他们梦想从工作中解脱出来后能移住到合适的退休住区中，积极地享受丰富多彩的老年生活。
早期美国老年人选择退休住区的标准主要是气候温暖、人际关系良好、生活成本低、娱乐设施丰富等。但近年来，随着文化素质的提高，他们更注重精神生活。因此，位于大学附近且能充分满足老年人求知欲的退休住区越来越受欢迎。
（2）AARC
AARC是自立型养老住宅的一类，主要面向55岁以上有一定经济能力的自立型老人。除了大量的别墅型住宅外，社区用地范围内还建有高尔夫球场、游泳池等丰富的娱乐设施，以便老人充分享受自由、快乐、健康的退休生活。多数AARC位于气候温暖的南方或大城市附近，一般能容纳数千乃至数万人人住。由于入住者的年龄与背景相近，AARC的犯罪率相当低。但其缺点是社区内普遍缺乏医疗或介护设施，因此当老年人年龄增至80岁左右时，一般需要再次移往CCRC或其他养老住宅（图12）。
Sun City Arizona是美国所有Sun City中建设最早、规模最大，也是最具代表性的一所AARC。Sun City Arizona总占地面积达37.8km2，人口3.75万（2010年），形成了一个名副其实的养老城（Senior Town）（图13）。
总的来说，AARC倡导的积极养老的理念值得肯定，但由于占地面积过大，因此到目前为止，除加拿大、澳大利亚等少数地广人稀的国家外，难以在其他国家得到推广。
（3）CCRC
作为美国养老住宅的一种（图14），CCRC主要面向80岁以上的老人。其最显著地特色是将自立型住宅（1L）、支援型住宅（AL）、介护型养老设施（NH）与各类生活设施及小型诊所一并设置在同一块用地范围内，同时与相关医疗设施保持着紧密的协作关系，可以为入住老人提供丰富多彩的生活和全面而可持续的介护服务及医疗保障，因而颇受美国老年人的欢迎。
如表4所示，CCRC一般能容纳300名以上的老人。刚刚入住时，老人必须是自立型，因此先住在1L。1L一般由若干间附设厨房的独立居室组成，其丰富的公共空间能提供餐饮、娱乐、读书、康复训练等各类服务。许多CCRC位于大学附近，可充分满足老年人的求知欲。当老人出现身心障碍时，再视其具体状况转移到邻近的AL或NH中继续生活。CCRC中的小型诊所通常拥有高水平的专业医生、心理医生、护士、介护师，通常以医疗小组的形式为每个老人提供有针对性的医疗与介护服务，有助于疾病的早期发现与及时治疗。此外，由于预防保健措施完善，CCRC中卧床不起的老人比例远远低于美国的平均水平。
可以说，CCRC充分体现了美国老人积极养老的精神与持续医疗介护的理念。由表4可以看出，自立型住宅占CCRC的60%以上、健康状态下的居住期间就超过了5年。对八旬以上的高龄入住老人来说，CCRC的实质就是一种健康保险。
但CCRC也有以下不足：1）主要面向富裕阶层，收费过高；2）占地面积过大；3）采用封闭的管理方式，其设施与资源不对周围地域开放。
由美国Ericksonliving公司开发的Riderwood和Greenspring的CCRC（图15-19），分别位于华盛顿特区的西南角与东北角，距华盛顿特区的直线距离均约为20km，周边都是成片的别墅住宅区。始建于2001年，Riderwood是美国规模最大的CCRC，采用分期方式建成，现有2800户，占地约40ha，以7层建筑为主，曾因“采用创新模式的设计来适应当地的老龄化趋势”入选世界最佳养老社区。Greenspring的用地约为Riderwood的一半，以5层建筑为主。这两所CCRC均将所有建筑物用连廊相连，可为入住老人提供高效率的服务。
地域综合健康系统
近年来，日本老龄化问题日益严重。至2025年，预计仅75岁以上的后期老人的比例就将达到18.1%，不难想象，社会医疗介护成本会大幅攀升。对此，日本政府的解决方案是推进“地域综合健康系统”（Integrated Community Care）。
如图20所示，将一次医疗圈（日常生活圈）划分为若干个规划单元（约为30min左右的徒步范围，大致相当于大都市的中学学区，或中小城市的小学学区）。除一般住宅外，每个单元均依据具体情况建设一定数量的养老住宅、养老设施、生活支援设施、预防保健康复设施、介护设施及医疗设施，并通过各设施间的协作，为该规划单元中生活的老年人提供比较完整的居住、生活支援、预防保健康复、介护与医疗服务，从而在老人熟悉的地域范围内实现“就地养老”（Aging in Place）的目标（图21）。
在地域综合健康系统中，通常将预防、医疗、介护等设施集约地设置在一起，各设施规模虽然不大，但可通过定期巡访、访问医疗与介护等方式，有效推进在宅医疗与介护（图22，23）。此外，规划单元中设置的各类公共交流、活动中心及各类生活便利设施，可增进居民的归属感与认同感，进而有助于促进老人间的互助。
应该说，地域综合健康系统能否顺利实施，在很大程度上取决于与医疗、介护相关的保障制度。2000年，日本在国民健康保险制度之外，还实施了介护保险制度。规定不论服务场所有哪些不同，只要介护服务相同，个人负担的介护费用就相同（图24）。因此，自宅、养老住宅与养老设施中的介护服务均能得到有效的保障。
新型养老住区
中国国情
众所周知，我国不仅老龄化现象严重，而且经济发展不平衡、贫富分化、健康保障制度不完善等问题也很突出，因此面临的任务十分艰巨。民政部颁发的《社会养老服务体系建设“十二五”规划》中虽已提出了“以居家养老为基础，社区养老为补充，机构养老为支撑”的指导思想，但真正实施起来，尚有许多困难。
（1）居家养老
居家养老存在的主要问题有：1）相当多的住宅因房屋老化、户型陈旧、缺乏无障碍设计等原因，不适合老年人居住，而且改造难度很大；2）家庭规模不断缩小，居家老人越来越难从子女那里得到有效的照顾；3）缺乏欧美国家的家庭医生制度，专业的访问医疗介护体系尚不成熟。
（2）机构养老
机构养老存在的主要问题有：1）尚未从建设和收费等方面确立养老机构的分类标准；2）缺乏欧美国家普遍实施的法定养老住宅的制度。
（3）社区养老
社区养老存在的主要问题有：1）加强社区医疗设施的建设：我国医疗资源分布不均，优质医疗设施多集中在中心城区。因此，为满足医养结合的需要，有必要在城市周边地区建设一定数量的能满足当地社区医疗需求的医疗设施。
2）拓宽社区养老的内涵：社区（Community）一词不仅指一定的地域范围，也有通过人与人之间的密切关系所形成的共同体的意味。Bayley（1973年）指出，社区服务（Community Based Care）应具有Care in the Community和Care by the Community这两方面的含义。前者指社区中的各类设施所提供的服务，而后者指通过社区成员间的互助所提供的服务（图25）。
目前我国的养老住区，基本停留在Care in the Community的层面，因此如何通过Care by the Community弥补医疗或介护资源的不足将是今后我国社区养老的努力方向之一。
新型养老住区探索
（1）项目概况
此养老住区选址于主城区边缘，用地面积近11万m2，距市中心不足11km，地铁8站的位置（图26，27）。用地周边为近年内开发建设的大片成熟住宅小区，交通便利，住区东北出入口距地铁站约700m，距高速公路在1km以内。
用地北侧为一所以老年护理与康复学科为特色的高等学校，投资建设该养老住区的目的是建成后不仅可供2000名不同健康程度的老人入住，同时也可用作该校护理、康复等学科的实践教学基地。
（2）规划设计理念
主要包含：1）以提高老年人的生活品质为目标，在充分尊重每个老年人意愿的基础上尽力满足他们多样化的养老需求；2）创造条件增进住区老人主动养老的意识；3）营造生活共同体，强化住区老人的归属意识与互助精神；4）提供完善的住居、生活支援、预防保健康复、介护、医疗等服务；5）部分医养设施向周边居民开放。
（3）医养设施体系
1）医疗设施：为确保医养结合，在用地东南角与某省级医院合作设置老年康复医院。除养老住区外，该医院也面向周边居民开放，最终确定了300床、4万m2的建设规模。除老年病及康复医疗外，还提供常见病诊治、慢性病管理、健康教育、用药指导、院前抢救、协助转院等基本医疗服务。该医院中还设有访问护理站，可为住区老人提供访问护理服务。
2）养老住宅与养老设施：住区中设有针对不同健康状态老人的自立型养老住宅、支援型养老住宅与介护型养老设施。此外，还增设了可持续居住养老住宅，居室环境能同时满足轮椅、偏瘫及卧床不起老人的各种需求，可供老人从自立、健康的状态住到终老（图28）。
3）介护服务功能设施：住区中设有日间服务中心与访问服务中心，既为养老住区中的老人服务，也向周边居民开放。短期入住中心则主要面向周边住区中的老人（图29）。
4）布局、规模及建设标准：为提高经营效率，降低运营风险与管理成本，需合理确定各类设施的规模与建设标准（图30，31）。由于住区位于主城区，介护型养老需求量较大，因此拟定介护型养老设施的规模为500床；其中一部分采用Unit Care的形式，另一部分采用传统护理单元的形式（表5）。
结语
综上所述，由于健康状况、亲属关系、经济能力以及文化背景存在差异，老年人的医养需求具有不同的层次与多样的特性。为满足这些需求，不存在单一的解决方案，需要在实践中进行多方面的尝试。本文所作的分析与探索旨在抛砖引玉。