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[摘要] 目的 比较下颌中低位阻生齿微创拔牙与传统拔牙的临床应用效果。 方法 选取2012年2月～2014年3月四川省自贡市第一人民医院口腔科门诊部需拔除下颌阻生第三磨牙患者120例，按随机数字表法分为微创组（60例）和传统组（60例）。微创组患牙采取高速涡轮牙钻去除牙、骨阻力辅助微创拔牙器械拔除；传统组患牙采取骨凿去骨劈冠及普通牙挺、牙钳拔除。记录两组的手术时间、术中并发症及术后疼痛、张口受限、面部肿胀和干槽症等发生情况。 结果 微创组手术时间短于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。微创组术中及术后并发症发生率均低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 微创拔牙相比传统拔牙术缩短了手术时间，提高了患者在手术中的舒适度，减少了各种术中术后并发症的发生率，可在临床上普及采用。
[关键词] 下颌阻生第三磨牙；微创拔牙法；术后并发症；高速涡轮钻
[中图分类号] R782.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0053-04
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of minimally invasive extraction and traditional extraction of mandibular impacted third molars. Methods 120 cases of patients need to pull-out mandibular impacted third molars in Outpatient Department of Stomatology， the First People"s Hospital of Zigong City from February 2012 to March 2014 were selected. According to random number table， patients were divided into the minimally invasive group （n=60） and the traditional group （n=60）. In the minimally invasive group high speed turbine drill as assistant extraction to remove bone resistance and minimally invasive dental apparatus was adopted. In the traditional group， assistant extraction of bone-removing and crowns pitting by chisel was applied. The operation time， complications occurred during operation， postoperative pain， restriction of mouth opening， face swelling， and dry socket were recorded in both groups. Results In the minimally invasive group， the operation time was shorter than that in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of intraoperative complications and postoperative complications in the minimally invasive group were lower than those in the traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Minimally invasive extraction compared to traditional extraction， shorten the operation time， improve the comfort of patients during the operation， reduce the incidence of intraoperative complications and postoperative complications， can be widely used in clinic.
[Key words] Impacted mandibular third tooth； Minimally invasive tooth extraction method； Postoperative complication； High speed turbine
下頜第三磨牙是临床上最常见的阻生牙类型，容易引起冠周炎症、邻牙的龋坏、邻牙牙根的吸收，还会推挤造成下前牙移位，咬合干扰，以致颞下颌关节紊乱等并发症，严重影响面部美观和口腔正常功能[1]，临床上一般建议手术拔除。传统手术采取翻瓣去骨、锤凿劈冠法拔除，存在创伤大、手术时间长、术后并发症多、术后疼痛剧烈等问题，引发患者强烈恐惧而导致临床不能配合操作，给临床医生的手术带来困难[2]。近年来，随着高速涡轮钻及微创器械在临床的应用，使为患者提供安全、无痛、微创的拔牙服务成为可能[3]。本研究将微创拔牙器械结合到涡轮钻法中，应用于下颌中低位第三阻生牙的拔除，评价微创拔牙器械结合涡轮钻法在下颌中低位阻生牙拔除中的效果，并与传统锤凿拔除法进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2014年3月于四川省自贡市第一人民医院口腔门诊部拔除下颌阻生第三磨牙的患者120例，其中，男71例，女49例；年龄21～39岁，平均（27.0±2.5）岁。所有纳入实验的患者均被告知参与本实验的相关情况，并自愿签署手术知情同意书。所有入选实验患者均已进行全面检查。排除标准：①全身拔牙禁忌证，如未控制的高血压、糖尿病等[1]；②冠周炎症未控制者；③相邻第二磨牙牙周病者；④低位阻生中完全骨埋伏阻生一类。第三磨牙阻生齿的诊断标准[1]：阻生牙的最高部位低于颌平面，但高于第二磨牙牙颈部的为中位阻生；牙的最高部位低于第二磨牙的颈部的为低位阻生。按随机数字表法分为传统组和微创组，各60例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 主要器械
微创组：反角式高速涡轮手机、专用的加长钻针（西诺，中国西北）以及微创拔牙牙挺、微创拔牙刀（Stoma公司，德国）等。传统组：传统普通拔牙窄挺、宽挺、骨凿、刮匙、拔牙锤等相关手术器械。
1.2.2 术前准备
所有患者术前均进行全面的口腔情况检查，通过影像学检查（全景片，必要时进行CBCT检查）了解患者牙根数目、弯曲和变异情况以及阻生齿与邻牙的毗邻关系、与下颌神经管的关系等，术前做好手术方案设计[4]。术前做好器械准备，同时对患者进行心理护理，与患者及家属详细交代拔牙过程以及术中、术后的注意事项，缓解患者的恐惧、紧张心理，取得患者的信任和配合，以达到精神和心理的微创[5]。
1.2.3 手术方法
手术均常规术区消毒，采用2%盐酸利多卡因（国药集团容生制药有限公司产品）下牙槽神经阻滞麻醉+含1∶100 000 肾上腺素盐酸阿替卡因（法国赛特力-碧兰公司产品）局部浸润麻醉。等待麻醉起效后开始计时手术。
1.2.3.1 传统组 手术采用牙龈分离器分离患者牙齿和黏骨膜瓣后，选用传统骨凿，在牙体发育沟或其他适当位置敲击劈冠使牙冠破裂去除牙体阻力，若牙体远中有少量骨覆盖阻力，用骨凿敲击缓慢去除，再将普通牙挺置于牙与牙槽骨之间，用敲击法增隙挺入，使用撬力将牙挺松、挺出。若牙根折断，则用根尖挺挺出。牙拔除术后仔细检查有无断根残留及冠、骨碎片，修复牙槽骨壁、复位牙槽骨，用生理盐水冲洗牙槽窝，对位缝合牙龈，纱球压迫止血。常规向患者及家属交代拔牙后注意事项。
1.2.3.2 微创组 手术将患者牙龈、黏骨膜分离后，首先使用高速涡轮牙钻高速切割分离牙体，去除与邻牙间的阻力。切割操作时要注意循序渐进，边切割边冲洗观察，应避免牙钻超出牙体，避免牙齿周围软组织卷入钻针引起损伤，避免损伤骨组织以及下颌牙槽神经。切割后，去除少部分离断牙冠，解除近中阻力，然后再采用微创手术刀顺着牙根的方向分离牙根与牙槽窝，注意动作轻柔，避免使用撬力。分离牙根与牙槽窝之后再用牙钳将牙拔除。如果是双根或多根，可以用牙钻分根，之后再分别用微创拔牙钳和牙挺将患牙以单根牙的方式拔除。牙拔除术后检查有无骨碎片及残根残留，复位牙槽骨、修复骨壁，生理盐水冲洗牙槽窝，对位缝合牙龈，纱球压迫止血。常规向患者及家属交代拔牙后注意事项。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 手术时间
从麻醉成功切开分离牙龈开始计时，到拔牙创口缝合完毕时结束计时。
1.3.2 并发症
观察并记录两组术中大出血、断根、牙龈撕裂、舌侧骨板断裂等并发症的发生率。
1.3.3 术后疼痛评价
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后疼痛程度进行量化评分，分值为0～10分，其中，0分代表无痛；1～3分表示轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛剧烈，影响睡眠，不能忍受。
1.3.4 张口受限度
测量患者术前最大张口时上下中切牙切缘之间的距离为初始张口度H0，以mm为计量单位；术后24 h复诊时再次测量最大张口时上下中切牙切缘之间的距离记录为Hx。张口受限=H0-Hx。每次測量均由不参与本次手术的医师分别测量3次，取3次平均值记录。
1.3.5 面部肿胀程度
测量患者术前从一侧耳垂下经颏部到对侧耳垂下距离为L0，以mm为计量单位；术后24 h复诊时再次测量计录为Lx。肿胀度=Ln-Lx。每次测量均由不参与本次手术的医师分别测量3次，然后取3次的平均值记录。
1.3.6 干槽症
拔牙创面于拔牙后2～3 d出现明显的自发性疼痛，疼痛向下前牙部或耳颞部放射；牙槽骨壁触痛，牙槽窝内空虚；拔牙窝有腐败异味。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间比较
微创组手术时间为10～55 min，平均（29.4±6.8）min；传统组手术时间为20～93 min，平均（41.2±9.7）min。微创组手术时间短于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组术中并发症比较
微创组术中并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组术后面部肿胀度、张口受限及疼痛评分比较
微创组患者术后疼痛、张口受限、面部肿胀严重程度远低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组干槽症比较
微创组发生干槽症1例（1.67%），传统组9例（15.00%），两组差异有统计学意义（P < 0.05）。干槽症患者经过局麻下牙槽窝刮除、双氧水及生理盐水冲洗、填碘仿海绵等处理，3～5 d后症状缓解。
3 讨论
临床工作中发现下颌第三磨牙阻生是最常见的阻生齿类型，下颌阻生齿会对患者产生诸多不良影响，其中以智齿冠周炎及相邻第二磨牙的龋坏、牙髓炎最为常见。因此，临床中多主张拔除。下颌阻生第三磨牙的拔除关键在于各种阻力的去除。本研究选择下颌中低位阻生齿，拔除阻力主要在近中邻牙及阻生牙自身根阻力。采用两种拔除方法，传统法采用牙锤敲击劈裂牙冠，去除阻力，敲击牙挺增隙拔除；微创法采用高速涡轮钻切割牙体去除牙体近中阻力，分根去除根部阻力，辅助微创拔牙刀、微创拔牙挺等器械拔除。
3.1 传统凿骨劈冠法在下颌近中阻生齿拔除术中的优缺点
临床实践表明，在下颌近中阻生第三磨牙拔除中，因阻生第三磨牙牙冠往往向近中方向紧靠第二磨牙牙冠甚至毗邻其根部，往往需要进行骨凿劈冠解除近中牙冠阻力。传统敲击劈冠常引起患者头颅震动不适，增加患者的恐惧，甚至引起牙科焦虑症，给患者带来很大的心理创伤[6]。骨凿劈冠的过程中对助手的技术要求高，助手的劈冠力度及方向往往不能精确控制，易造成局部着力点滑脱，而造成软组织挫伤及邻牙损伤[7]。若劈开位置、方向不当，易把远中冠劈掉，不能有效地去除近中牙冠与邻牙间的阻力，需要再次劈冠，增加了拔除难度[8]，导致手术时间延长。本研究中，手术时间最長93 min的患者即因为劈冠不成功，造成手术时间延长，术后疼痛、肿胀等明显。传统牙挺在进入牙周间隙时困难较大，很容易使牙槽嵴和邻牙受损且容易折断牙根[9]。本研究中，传统组断根率达11.7%证实此点。手术中牙锤敲击的震动还可能导致颞下颌关节受损，舌侧骨板断裂甚至下颌骨骨折，导致术后疼痛、术区水肿等[10]，延长了患者术后恢复时间。本研究中，传统组术后疼痛、肿胀及张口受限程度均高于微创组。传统敲击用力不当或过大可使阻生智齿进入舌下间隙、颌下间隙等相邻间隙，继而拔除困难，引起间隙感染等；敲击还会使智齿进入下颌神经管损伤下牙槽神经造成下唇麻木等感觉异常。传统骨凿劈冠法虽然存在较多的缺点，但该法对器械的要求较低，仅需传统骨凿和普通牙挺即能完成手术，不需要特殊器械辅助，所以仍将作为基层口腔医生的拔牙选择之一。
3.2 高速涡轮钻结合微创器械法在下颌近中阻生齿拔除术中的优缺点
微创拔除法的理念是在拔牙过程中，通过使用标准拔牙工具，使用微创手术技巧，使拔牙过程对患者产生的身体和心理创伤影响最小化[11]。以往大量研究表明，相比牙锤敲击患者更容易接受高速涡轮手机钻磨的过程，从而更好地配合医生的操作[12]。高速涡轮钻切割力强，尤其是反角式的设计使手术医生更易操作，结合加长车针更方便在下颌阻生齿这样的狭窄术区和困难角度术区操作。而传统劈冠法锤凿的放置角度要求高，狭窄术区极难操作，对萌岀不足的低位阻生齿更难。专用加长车针能将阻生齿轻易横断，并扩大间隙使阻生齿近中脱位阻力解除[13]。对于双根或多根牙，可以采用高速涡轮钻分根后微创器械拔除，减少对牙槽窝的创伤。高速涡轮钻在分牙和分根时可以准确定位，去骨量少甚至可以不去骨[14]。高速涡轮钻去骨及截断牙冠的速度快，可减少手术时间。本研究结果显示微创组平均手术时间为（29.4±6.8）min，明显短于传统组。微创器械特点是钢材特殊，刃薄但坚固，拔牙操作时施力方式主要以轮轴力和楔力为主[15]。将拔牙刀刃端沿牙体长轴方向插入到牙周，切断牙周膜，并且可以将牙槽骨压缩，当牙周间隙扩大变宽以后再以同样的手法插入到对侧，直至牙齿周围牙周膜被全部切断，然后用轻微的旋转力度，使牙齿松动脱位。微创拔牙刀、拔牙挺的使用不像传统牙挺那样使用杠杆力，用力支点降低，减少了牙槽骨折裂和断根的危险，减少了后续不良反应。既往研究证实，微创器械的应用[16-21]不需要敲击牙挺增隙，减少了患者恐惧和不适，保护了牙槽骨的完整性，避免了牙龈的撕裂、断根以及邻牙的损伤等术中创伤。本研究中微创操作时尽可能对牙齿进行有效切割分解，规范轻柔操作微创器械，大大缩短了手术时间，减少了术中断根、骨折、牙龈撕裂等。术中创伤大小决定了患者术后反应的轻重。本研究中微创组拔牙术后疼痛、张口受限程度、面部肿胀程度等反应均较传统组轻。国内资料报道，下颌阻生牙术后干槽症发生率为4%～10%[23]。本研究微创组的干槽症发生率仅为1.67%，这与微创组中涡轮钻及微创器械两种先进方法的结合使用有关。精良的微创工具加之精准的手术技巧大大降低了感染发生率。微创法拔除下颌阻生齿越来越广泛地被口腔医生接受和运用。但微创法对器械的要求相对较高，反角式气动涡轮手机、微创拔牙刀、微创拔牙挺等价格也较昂贵，限制了此技术在基层单位的开展。
综上所述，高速涡轮钻结合微创器械法拔除下颌中低位阻生牙大大降低了阻生齿拔除的风险，减轻了患者的恐惧和术中、术后不适。微创拔牙具有所需时间较短、术中创伤小、术后并发症少等优点，值得在临床推广。但微创器械的费用相对昂贵，在基层医疗单位推广还有一定难度，且对于一些完全埋伏阻生的智齿患者，需要进行大量去骨或者要进行较厚的骨块切割时，涡轮钻和微创拔牙器械的优势还有待更多研究证实。
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（收稿日期：2016-09-10 本文编辑：程 铭）