人们都说“看病难”，但本可就近在社区医院解决的小病，很多人却宁可去大医院排队，也不愿去家门口的社区医院和社区医疗服务站。于是出现的矛盾和悖论，让人一时难解又难说清楚。
为啥要舍近求远
为方便市民就近看病，北京市卫生系统曾出手了“高招”：鼓励大中医院进入社区开办诊所。二、三级医院的在职人员，如经本人所在医疗机构同意，以及社区医院所在地卫生行政部门审批，可到社区兼职。
但是，光有好的愿望和政策还远远不够。于是，北京市卫生系统还出台了加强社区服务人才队伍建设的措施，其中包括大力推进全科医师规范化培训，社区护土和管理人员的岗位培训，实行定点技术协作，安排中高级医务人员定期到社区出诊、带教，组织社区医师、护士参加医院的有关查房、病例讨论和学术报告会，鼓励离退休医务人员到社区卫生服务中心(站)工作，
不仅如此，卫生部也曾对社区卫生服务机构的布局有以下要求：“居民从住所步行10—15分钟就可到达社区卫生服务中心”，按照这个要求，社区卫生服务中心就要承担预防、保健、健康教育，计划生育、医疗、康复六位一体的职能，服务对象主要以妇女、儿童、老年人、慢性病人为重点。对患常见病的老人，社区医生会定期上门检查，对不方便外出打针的病人，还可电话预约提供上门服务，体现了“有效、经济、方便、综合、连续”的基层卫生服务优势。
于是，“方便”就成了社区医疗的第一大优势。一般来说，出家门10—15分钟，就应该可以找到一个社区医疗机构。
“价廉”是社区医疗的第二个优势，因为社区医务人员结构简单，服务费、治疗费和检验费相对于大医院要低得多，用药一般都控制在常见的普通药物范围。据统计，社区医院人均门诊处方消费低的60多元，高的也就八九十元，而大医院人均处方消费要上百元甚至更高。
社区医疗既然又方便又实惠，为什么居民宁愿舍近求远去大医院排队，也不去家门口的社区医院呢?
面对目前社区卫生服务被一些人称为“破、旧、脏、小”的现状，自然也就理解那些人的选择了。因缺少投入、设备不能更新，加之难以培养和引进人才、新的服务项目更无法及时增加的现状，居民不满意便是自然的了。
走出困境要有“机制”
面对社区医院的现状，记者采访了北京中医医院门诊部主任王国伟。王国伟如是说：
“社区卫生服务站的门诊量低、出诊量少，有的卫生站一天就十几个人就诊。如果不从机制上完善，社区医院很难走出困境。”
王国伟接着说：“社区医疗机构没有发展起来最关键的一点，是没有引入市场机制，没有配套设施。
“第一是要建立准入机制，只要符合条件，谁都可以办理，第二个是建立竞争机制。第三是应有十个监督机制，我要监督你不能违法、不能乱卖药。第四是应该有一个鼓励机制。
“如果这四个机制都有配套的文件和相应的管理条例，大医院是愿意进社区的。现在是政府意识到这个问题了，但配套措施还没有。
“除此而外，人们还存在疑惑：人们大都认为社区医生水平比较低，因为各大医院的高级人才在本院还应接不暇，怎么会去社区呢?所以老百姓觉得提倡去社区医院，实际是在人为地替大医院分流。
“如果站在医院的角度，这样的理解也对，因为社区的病人毕竟少，把高精尖的人才搁在那里，好像是人才的浪费。但是我们忽视了一个重要的问题，即对医生有一个再培养的问题。国外社区的医生，相对于本院的医生，其实更高明，为什么?因为他要独立作战，所担的风险更大，对他的医疗水平要求更高。所以，这种偏见需要行政部门出台政策进行扭转。”
据调查，到社区医院看病的人平均年龄在60岁左右。一个患者的说法很有代表性：现在交通方便，大医院又多，到大医院看病总觉得心里踏实，靠得牢。不要说是大病，小病也得去大医院，生病这事耽误不得。
对社区卫生服务站医疗技术的不信任，是很多人拒绝跨入社区医院的一个主要原因。
但是，一个城市医疗设施的配置无疑是有限的，如果大家都挤到大医院，肯定会出现“看病难”。目前卫生服务的现状是，70—80％的医疗资源集中在城市，而城市70—80％的医疗资源又集中在大医院，于是出现了社区服务薄弱、老百姓看病不方便的问题。据不完全统计，70—80％的求医者所患的都是常见病，完全可以在社区医院等一、二级医院治好，但现实却是不论大病小病，人们一有病就上大医院。甚至一些患者为了治感冒，也要一大早赶到大医院排队挂号。
为此，一些人大、政协的代表、委员建议，通过价格杠杆，将大医院就诊者分流到社区医院。除设置不同的收费标准外，还可以考虑通过调整医保报销比例来解决“大医院人满为患，社区医院门可罗雀”的矛盾。各大医院要与社区医院开展多方共建合作，包括建立“双向转诊”制——疑难重症上转、康复护理下转，让有限的医疗资源发挥最大效用。
市人大代表吕晓霖认为，现在北京社区医院的状况非常不好。具有较高水平的社区医疗机构少，对社区医疗机构的财政投入少。吕晓霖建议，医院到社区开办医疗服务机构，应该由社区无偿给予或由政府补助房款。
其实大医院也盯着社区这块“蛋糕”
作为人才和资金雄厚的三甲医院，何尝不关注社区医疗的这块“蛋糕”呢?
安贞医院副院长周生来透露说，去年全院有52名医生拿到全科医生资格证书。今年，这52名医生将被选派去做家庭私人保健医生，每名医生可以管理上百户家庭的健康问题。这些医生还将到社区医疗站上门为普通居民提供“一对一”的高端医疗服务。他说，他们将设计不同层次的套餐价格，对普通居民，他们就采取少赚或者不赚钱的方式运行。
第六医院副院长危天倪建议，让大医院一些有知名度的医生轮流去社区医院“坐诊”或开设门诊，从而分流大医院患者，吸引社区周围的患者就诊。她希望政府给予社区医院更多的补贴、帮助，拉开不同级别医疗机构的报销差距，使患者在社区医院既能享受优质的医疗服务，又能在价格上得到更多的实惠。
到社区医院去，这些医护人员有没有顾虑?作为医院，在政策上怎样保证这些人安心工作、待遇不改变，都是目前面临的最实际的问题。
北京中医医院在4年前就开始尝试建立社区医院，对诸如工资、奖金等医生关心的待遇问题，是如何解决的呢?记者向门诊部主任王国伟讨教了他们4年来积累的经验。记者问：
“那些到社区工作的人，还算原来医院的人么?”
王国伟肯定地说：“对，还是中医院的人。”
记者：“那他们的职称评定呢?”
王：“不变，和以前相同。”
记者：“仍算正式的职工？”
王：“对。”
记者：“初到社区的人，有没有顾虑?”
王：“开始有。”
记者：“顾虑主要是哪方面的?”
王：“第一，觉得医院将来会不会不要他?是归根结底的问题。第二，从眼前的利益看，没有病人，奖金就拿不到。第三，离开大医院，大医院的整合优势就接不上，要独立作战，而且医疗风险更大一点。第四，一开始社区不接受你，觉得你是来挣钱了的心情压抑。”
记者：“那医院采取了什么措施帮助他们消除这些顾虑呢?”
王：“我们承诺：你肯定算中院人，很多方面都同原来一样，不受影响，如上保险、退休的待遇等；而工资、奖金，一开始的半年还有政策倾斜。”
记者：“因关心到社区去工作的医生的业务水平状态，记者开门见山地问：这些医生的平均年龄是多少?”
王：“年纪都在中年。”
记者：“都有一定的临床经验吗?”
王国伟点头说：“对，都有。年轻的不能派，因为他们没经验。”
目前，去社区建立服务中心的不止有北京中医医院，还有复兴医院等。1995年，复兴医院社区卫生服务中心自启动以来，已形成以复兴医院为依托、覆盖了月坛社区13万人居民的社区卫生服务网络。难怪住在西城区复兴医院社区服务中心附近的很多居民，现在要是有个头疼脑热、不舒服，都会习惯地给服务中心的医生拨个电话。
操作模式很重要
提起这些，复兴医院社区卫生服务中心主任马冀黎掩饰不住内心的自豪。她说：经过几年的努力，社区居民已经改变了就诊意向。现在，社区居民首选到社区卫生服务中心就诊的比率已上升到41．36％。社区的年门诊量已提高到每年212601人次。
她们取得的成绩引起了记者的兴趣：三级医院办社区医院，究竟应该遵循一种什么操作模式呢?社区医疗对社区医生的素质，又应该有什么基本的要求?
马冀黎主任告诉我们：医疗离不开医生，首先应有一个比较合格的全科医生，要有良好的素质、善于跟人打交道的能力，有协调各种管理的能力，能够取得老百姓对你的信任。有了这种基础，才能开展各种工作。你想提高社区的医疗水平，必须有好的专家到社区解决一些疑难病症的问题，而我们三级医院的大夫下到社区，这对病人来说是很方便的。这种模式我们已经有了。社区站工作的内容以及规范工作的范围，跟专科医院大不一样，专科医院单纯是医疗社区站的功能是防、治、保、康、健、教，六个功能都要做。复兴医院是三级医院，三级医院办社区医院，这恐怕在全国是唯一的一个。我们这几年，就是做社区卫生服务，中心下面有10个站，覆盖月坛地区13万居民。
我们有人才的优势，下到社区的全是大学本科生。20世纪90年代末的大学毕业生，在医院干3年以后，才能下社区，现在我们每年都有大学毕业生充实到社区来，他们经过全科医生培训后，再到社区，还要返回到三级医院完成再教育。
像您所说的大学毕业生得做3年住院医生后，才能到社区工作。这对工作不久的年轻人来说，到社区医院工作，他们有热情和积极性吗?”记者追问道。
“有，他们都是自愿的。”马冀黎主任笑着点点头。
“他们愿意去的原因是什么?”
“因为我们的社区医院发展已经10年了，已有一定的规模，加之看到我们已做了很多事情，再就是有一个可以放心依托的三级医院，他们就觉得很好，很踏实。”
“在社区工作，比如像晋升、职称评定等，能够得到相应的保证吗?”
“已有全科医生的职称系列了，所以不影响，该怎么晋升就怎么晋升。我觉得在我们医院，本科生到社区来，流失的很少。他可以再读在职研究生，像我们这里的本科生都读了研究生，还有博士生。”
“我感觉，实际上是有一套激励的制度在保证着他们的发展。”
“我不敢说别的医院，在我们这里是有的。从结果来看，我们这里的本科生很少有流失，而且年年都有自愿到我们这里来的本科生。”
医保定点医院啥时到社区
马冀黎主任提出，目前大多数社区卫生服务中心，不能承担医保诊疗范围内的大部分内容，包括很多可以享受医保的药品，在这里都不能开取。希望政府能加大对社区卫生服务中心的投入，从政策上引导更多的人去社区卫生服务中心看病。
北京博爱医院的陈亚伟主任反映，在各区规定的医保定点医院中，一级医院特别少，绝大多数都是二、三级的大医院。之所以老百姓有什么病都往大医院跑，有很大的原因是因为，就近的社区医院不是医保定点医院。上海现在已经出台相关政策解决类似问题。在上海，老年人在任何一家社区医疗中心就医，都可以享受报销政策而且，为了鼓励老人“小病解决在社区”，上海还对大小医院就医报销标准做了不同规定，在社区医院看病可以多报销20—30％的医药费。
北京市卫生局副局长梁万年分析说，几年来，卫生行政体系上上下下都在提倡“小病到社区，大病去医院”，但由于部门与部门之间的政策不配套，现实的情况是，由于基层医生的素质和医学水平没有达到一定的水平，其所在的基层医疗服务机构也尚不具备一定的硬性指标，因此，劳动和社会保障部门只能指定其很小一部分的医保诊疗范围，药品监管部门也不放心配给他们更多的医保药品。
西城区劳动和社会保障局局长陈蓓承认，社区卫生服务中心的综合诊断能力确实不太高，由于受设备、环境以及从业人员水平的限制，没有在老百姓中树立起很好的形象。从建立初衷来讲，社区卫生服务中心最受益的应该是腿脚不便的老年人。北京已经是一个老龄化社会。从目前来看，社区卫生服务中心应该推广的就是人性化的服务，对社区人员做好预防和指导，应该成为每个社区卫生服务站的责任。
根据有关部门提供的调查，在普通老百姓最关心的话题中，医疗制度改革近几年来始终排名最前位。老百姓抱怨的焦点就是“看病难。看病贵”，“看病难”暴露了中国医疗体制的矛盾心理。中国社会科学院经济研究所副所长朱玲对医改的观点是，医疗制度的改革与政府的设计理念、政策导向有很大关系，这些问题不是卫生系统所能单独解决的。
北京大学常务副校长韩启德教授的观点是，医疗体制改革必须考虑到三个关键问题：看病的可及性、公平、价格。可及性表示有基本的医疗机构，公平就是要缩小城乡差距，价格则要让老百姓能接受。
北京市卫生局副局长梁万年指出：大社区卫生服务中心承担的医疗社会保险范围，是目前彻底改变“小医院没人去，大医院挤破头”现象的关键。他表示，解决问题的关键，在于提高社区基层医生的素质及其全科医学水平。梁万年同时从公共卫生体系建设的角度，提出两个解决方案：一是加强基层医生的培训，规范其医疗行为，二是鼓励大医院的退休医生为社区卫生服务添把力，成为社区医生的一支重要力量。