情况每1～2天治疗1次。
1.3疗效评价[2]
显效：主要症状改善，鼓室无积液，咽鼓管通畅，侧AC、BC差距缩小值>15 dB，鼓室导抗图为A型。有效：主要症状减轻，但是客观指标达不到显效标准。无效：主管症状及客观检测结果未改善。根据患者病情疗程5～30 d。
1.4统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不同黏液性质临床疗效
88例患者104耳。胶冻状患者治疗时间最长，为（22.6±4.8）d，其次为黏液性患者，为（13.8±3.5）d，浆液性患者治疗时间最短，为（6.1±1.7）d，三组治疗时间比较差异有统计学意义（F=194.430，P<0.01）。浆液性总有效率94.0%，黏液性总有效率86.8%，胶冻状总有效率75.0%，浆液性的有效率最高，其次为黏液性，胶冻状的疗效较差（P<0.05）。见表2。
2.2治疗前后鼓室导图变化
治疗前鼓室导图主要是B型，治疗后主要是A型，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。
3讨论
对于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳与外界环境沟通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。当咽鼓管由于各种原因出现通气功能障碍时，中耳的气体被黏膜吸收，中耳出现负压从而导致中耳黏膜的静脉扩张，通透性增加，血清漏出液聚积于中耳，形成中耳积液。咽鼓管通气功能障碍分为机械性功能障碍和功能性功能障碍两种。鼻咽部各种良性或恶性占位性病变、长期鼻咽腔填塞、咽鼓管咽口粘连、代谢障碍性疾病以及鼻咽白喉、结核、梅毒和艾滋病等感染均可因直接压迫、堵塞咽口或影响淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜肿胀。小儿腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收缩无力，加之咽鼓管软骨发育不够成熟，弹性较差，当咽鼓管处于负压状态时，软骨段的管壁甚易发生塌陷，导致中耳负压。细菌病毒感染、放射性损伤、先天性呼吸道黏膜纤毛运动不良、原发性纤毛运动障碍等原因，引起咽鼓管表面活性物质减少，从而致咽鼓管开放阻力加大，也被认为是分泌性耳炎的原因之一[3-5]。此外Ⅰ、Ⅲ型变态反应均可能引起分泌性中耳炎。婴幼儿易患分泌性中耳炎与婴幼儿特殊的解剖结构有关，咽鼓管短、宽而平直，鼻咽部的分泌物易经咽鼓管进入中耳引起炎症[6，7]。分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛、耳鸣、耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源。
声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。由于鼓气耳镜对于2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况判断困难，声导抗则提供了方便的测试。声导抗的鼓室压图可呈B型和C型[8，9]。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，出现鼓室积液，传音结构质量增加而使声导抗进一步增加，鼓室劲度加大，鼓膜和听骨链活动降低，峰压点就越偏向负值，当声顺减弱或无变化时则成为无峰的B型图。
鼓膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气[10，11]。鼓膜切开术适用于分泌的液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。鼓室置管术适用于病情迁延不愈、或反复发作、胶耳、头部放疗后、咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能[12]。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续4个月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家属的意见，权衡手术利弊。鼓膜穿刺加压灌注法同时进行鼓膜穿刺抽液和鼓室注药，并且具有外耳道加压、鼓室及咽鼓管灌注药物以及冲洗，具有疏通咽鼓管的作用。疏通咽鼓管避免咽鼓管内物质逆流入鼓室，穿刺抽吸积液解决了中耳积液问题，清除鼓室、咽鼓管内的病原体、毒素、积液、变态反应物质等，加压灌注药物后增加了药物与黏膜的接触和吸附，从而提高疗效。但因为有对中耳加压的过程，因此在急性期应避免使用。
本次研究显示，鼓膜穿刺加压灌注法对浆液性分泌性中耳炎的临床疗效最好，治疗时间最短，其次为黏液性，对胶冻状分泌性中耳炎的临床疗效相对较差，治疗时间也较长。治疗前患者的鼓室导图以B型为主，治疗后以A型为主。提示鼓膜穿刺加压灌注法治疗分泌性中耳炎具有较好的临床疗效。灌注液为林可霉素+地塞米松配制而成。林可霉素作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成，对金葡菌（包括产酶菌株）、表葡菌、A组溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均有较强抗菌活性。地塞米松是糖皮质类激素，具有显著抗炎作用，能够减轻分泌性中耳炎的局部症状。
综上所述，鼓膜穿刺加压灌注法治疗分泌性中耳炎具有较好的临床疗效，并且对分泌物为浆液性的分泌性中耳炎疗效最好，其次为黏液性。
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（收稿日期：2014-10-23）