【摘要】 目的 探讨腹腔镜在直肠癌根治术中的安全性及可行性。方法 回顾性分析24例行腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果 本组24例患者均顺利完成手术， 无一例中转开腹、手术死亡。手术时间为180～260 min， 术中平均出血100 ml。手术切除淋巴结平均6.5个。术后所有患者均顺利出院， 无明显并发症， 术后随访3～38个月未见切口种植及吻合口复发， 1例术后半年复查发现肝转移， 3例超低位吻合术后出现腹泻， 10～12个月后恢复正常。结论 腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术安全、有效、创伤小、恢复快， 值得临床广应用。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌保肛手术
腹腔镜手术创伤小， 痛苦少， 恢复快， 疗效与常规手术相当， 目前该类手术已逐渐被应用于直肠癌的治疗中， 有些超低位的直肠癌也能在腹腔镜下得以保留肛门。腹腔镜辅助下直肠癌根治术微创效果及远期生存率均较传统手术优越， 受到患者欢迎及外科医师的重视， 得到较迅速的推广应用[1]。众多医学资料显示， 直肠癌的微创手术在一些比较发达的， 具有较好条件的大医院广泛开展。目前结合本院自身情况， 2008年6月～2011年8月本科对24例直肠癌患者施行腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术， 取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组24例患者均经结肠镜活检病理确诊直肠癌， 其中男14例， 女10例， 年龄29～61岁， 平均年龄41.6岁， 肿瘤下缘距离齿状线>5 cm 18例， <5 cm 6例， 术前所有患者均行B超， 胸片， CT， MRI等检查排除肿瘤外侵及远处转移， 术后病理分期Dukes A期2例， B期16例， C 期6例。其中高分化腺癌8例， 中分化腺癌12例， 低分化腺癌4例。
1. 2 手术方法 所有患者均采用头低足高截石位， 行气管插管全身麻醉， 于脐下缘切口， 长约1.5 cm， 置入气腹针造气腹， 气腹成功后置入10 mm Trocar， 维持气腹气压在12～13 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入30°腹腔镜， 探察腹腔， 检查腹腔、盆腔、肝脏， 明确排除脏器无转移， 腹膜无种植， 无侵及邻近脏器， 分别于左右髂前上棘及脐连线中外1/3处及耻骨上缘置入10 mm、5 mm Trocar， 用超声刀解剖肠系膜下血管， 在根部用血管夹夹闭离断血管， 清扫肠系膜下血管周围淋巴结， 在肿瘤近断用细布带结扎肠管， 切开乙状结肠及直肠外侧腹膜， 游离出显露左侧下腹下神经， 左侧输尿管及左侧生殖血管， 并注意加以保护， 遵循TME原则， 自骶前间隙下腹下神经浅面向下用超声刀分离至肛提肌水平， 保持直肠系膜完整。一般先行后方分离， 然后两侧方， 最后沿Denonvilliers筋膜分离前方至前列腺尖部或阴道上段。超低位的直肠癌应切断骶骨直肠筋膜， 肛尾韧带或者部分耻骨尾骨肌， 保留肛门内外括约肌复合体， 壁层盆筋膜覆盖的肛提肌。用腹腔镜用直线切割闭合器切断直肠， 扩大左下腹切口， 长约4～5 cm， 用切口保护膜膜保护切口， 自该切口提出直肠及乙状结肠， 取直肠远切缘送快速冰冻切片了解切缘有无癌残留， 在近端距肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠， 置入吻合器钉座， 在腹腔镜直视下经肛门放入一次性吻合器， 完成结肠-直肠吻合。于吻合口旁放置引流管。
2 结果
24例患者手术均获成功， 手术顺利， 效果良好， 无中转及死亡病例， 手术时间180～260 min， 术中平均出血量100 ml左右， 24例患者术中术后均未输血。术后胃肠恢复通气时间为2.8 d， 术后2～3 d恢复进食， 术后住院时间约6～8 d出院， 手术切除淋巴结数平均6.5个， 术后随访3～38个月， 发现肝转移1例， 未发现切口种植、吻合口复发， 所有患者排尿功能均正常。有3例低位直肠癌患者因吻合口距齿状线>2 cm， 术后腹泻， 便频， 口服缓泻剂可以减轻， 10～12个月后排便恢复正常。
3 讨论
直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一， 直肠癌的手术治疗一直以来大多采用常规开腹手术， 手术创伤大， 出血多， 恢复慢， 切口疼痛时间长。近年来， 随着社会的进步， 人们对生活质量要求的提高， 腹腔镜技术的发展， 腹腔镜辅助下直肠癌根治术已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的术式之一[2]。具有术中出血少， 创伤小， 对机体免疫干扰轻， 术后康复快等优点。目前腹腔镜直肠癌手术在国内外已被证实是一个安全的手术， 与传统开腹手术相比虽然手术时间长， 但理论上腹腔镜手术比开腹手术更具优势[3]：①腹腔镜手术能分离足够低位的直肠， 并对盆腔自主神经丛的识别和保护更确切。②对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确， 能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。③可明显减少对肿瘤的挤压， 降低术中癌细胞的转移率。并且有着以下优点：①术后疼痛明显减轻， 术后只需用一般止痛药就能有效控制疼痛。②术后伤口愈合时间短， 第2天患者就可下床活动， 恢复正常活动时间快。③腹壁切口小， 外形美观。④术后胃肠功能恢复快， 进食早， 有利于提高患者术后免疫力。⑤术后并发症少， 死亡率低。⑥术中出血少。用超声刀锐性分离方便快捷， 止血可靠， 无热效应， 不损伤膀胱、前列腺、阴道壁等周围器官。⑦特别对于一些低位， 超低位的直肠癌患者， 腹腔镜手术能给患者提供保留肛门的机会， 能实实在在地提高患者的生存质量。
但腹腔镜直肠癌手术必须要遵循肿瘤手术的无瘤技术， 癌肿近远端的肠管切除要有足够的长度， 直肠系膜的切除要完全按照TME手术原则， 以达到根治目的。TME的操作更大程度地保留肛门及盆腔神经的生理功能， 因此已被众多学者认可， 并成为当今低位直肠癌的根治术的“金标准”[4]。一定要注意切口与肠管的隔离， 避免切口种植。如保证戳口与套管的密闭， 拔除套管前尽量排尽腹腔内气体， 以及用蒸馏水加5-氟脲嘧啶冲洗戳口等[5]。
尽管腹腔镜在直肠癌的手术治疗中有了较多的应用， 但是腹腔镜手术的安全性及在肿瘤根治术中的彻底性仍受到质疑。LORD等于1996年最早报道腹腔镜结直肠癌手术的平均淋巴结清扫数为8.5枚， 切缘距肿瘤的平均距离为4.5 cm， 与开腹手术无明显差别， 此后多数报道也证实腹腔镜和开腹手术的切缘距离和淋巴结清扫数量无明显差异[6]。
本组24例患者无一例中转开腹， 无一例术后局部及吻合口复发， 术后排便及排尿功能正常。作者认为腹腔镜直肠癌根治术要严格把握腹腔镜手术适应证， 不能单纯为了保肛而保肛， 还要考虑患者的生存期， 既要考虑生活质量， 还要考虑预后， 不能一味追求生活质量而失去了生命。
通过本组患者作者体会到， 腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术有着开腹手术无法实现的优点， 腹腔镜手术视野宽、空间大、术中对肿瘤的挤压小、术后肿瘤转移的几率低， 本组24例患者中只有1例术后出现肝转移， 且是术后半年复查发现， 不排除术前已有微小转移病灶。特别是对自主神经丛的保护更准确， 术后肛门括约肌功能及排尿功能良好。只要术者严格把握好适应证， 腹腔镜辅助下直肠癌保肛手术安全、有效、创伤小、恢复快， 值得临床广应用。
参考文献
[1]杨世昆， 方登华， 刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用.中国内镜杂志， 2002， 8（3）：109-110.
[2]陈越， 倪志海.腹腔镜治疗直肠癌80例疗效观察.当代医学， 2011， 17（2）：114.
[3]张朝军， 梁平， 罗云生， 等.腹腔镜直肠癌直肠系膜全切除保肛手术的临床应用.中国普通外科学杂志， 2005， 14（12）：887-889.
[4]吴东波， 黄顺荣， 吴鸿根， 等.腹腔镜行TME加保肛手术治疗低位直肠癌：附18例报告.中国普通外科杂志， 2008， 17（10）： 956-957.
[5]王国斌， 牛彦锋， 卢晓明， 等.腹腔镜辅助下结直肠癌手术的疗效分析.中国普通外科杂志， 2006， 15（8）：561-564.
[6]温学文， 张彤， 罗劲根.腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的疗效比较.广东医学， 2011， 32（10）：1304-1306.
[收稿日期：2014-12-04]