[摘要] 目的 探讨彩色多普勒在中晚孕胎儿三尖瓣反流产前筛查中的临床意义及鉴别诊断。方法 选择2009年3月～2012年6月就诊的11 265例中晚期孕妇。观察其胎儿三尖瓣口彩色多普勒反流情况及脉冲多普勒评估流速、压差，追踪随访。结果 1306例胎儿监测到三尖瓣反流，发生率11.6%。其中反流速度大于2.8m/s者46例，小于2.8m/s者1261例。结论 彩色多普勒能够敏感地检出胎儿三尖瓣反流，对胎儿某些心脏疾病的诊断提供重要临床价值。
[关键词] 彩色多普勒；产前筛查；三尖瓣反流：流速评估
[中图分类号] R445.1；R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）06-133-04
胎儿三尖瓣反流较为常见，多为生理性。这是因为胎儿血液循环中，右心略占优势，胎儿肺处于不张状态，血流阻力偏高，三尖瓣仍为静脉系统瓣膜，从结构上来看发育较为薄弱，加之又为三叶瓣，极容易形成反流。因此，大多数的三尖瓣生理性反流无任何病理意义。但是许多胎儿心血管发育异常可引起三尖瓣病理性反流，胎儿时期三尖瓣反流与心内畸形、心血管发育异常存在一定的相关性[1]，因此在胎儿心脏超声筛查中，寻找和发现三尖瓣反流，并及时分析、识别生理性或病理性反流在胎儿心脏超声筛查和诊断中具有重要的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月～2012年6月于日照市中医院及市人民医院行产前超声检查的孕妇11 265例，年龄20～40岁，孕周13～37周，孕妇以往体健，无不良烟酒等嗜好及慢性疾病史等。
1.2 仪器设备
应用美国GE LOGIQ7、LOGIQ 9及西门子ACUSON S2000 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～5.0MHz，探头条件OB2及胎儿心胎Feu-OB2。
1.3 观察指标及标准
孕妇采取仰卧或侧卧位，对胎儿行产科超声常规检查，然后对胎儿心脏做重点观察。在胎儿的四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主动脉弓、导管弓切面详细观察房室腔结构及其与大动脉连接关系。在四腔心切面上使用彩色多普勒观察胎儿三尖瓣口的反流束情况，使用脉冲多普勒测量三尖瓣口的反流速度及压差，如图1为胎儿标准四腔心切面，图2 运用彩色多普勒观察可见胎儿三尖瓣口存在明显的亮蓝色反流束[2]。
2 结果
11 265例孕妇中，监测到胎儿心脏三尖瓣口存在反流者1306例，发生率约11.6%，与文献[3]相近，
可能由于检查设备日益高精，使一过性的轻微反流也能被轻易检出。其中反流速度小于2.8m/s者1261例，发生率约11.2%。大于2.8m/s者46例，发生率约0.4%。病理性反流者共计47例，其中严重复杂心脏畸形1例，动脉导管狭窄29例，动脉导管早闭3例，肺动脉狭窄10例，三尖瓣下移畸形（速度小于2.8m/s）1例，降主动脉狭窄1例，不明原因1例。
3 讨论
3.1 出现三尖瓣反流的原因
三尖瓣反流是指收缩期右心室的血液经三尖瓣口反流入右心房。近年来，随着超声诊断技术的不断发展、仪器灵敏度的不断提高，胎儿三尖瓣反流也越来越多的被发现并引起了临床的重视。
研究发现胎儿三尖瓣反流较为常见，多为生理性。这是胎儿特殊的循环所致。胎儿时期，肺处于不张的状态，呼吸系统血流阻力偏高。三尖瓣为静脉系统瓣膜，从结构上来看发育较为薄弱，加之又为三叶瓣，极容易形成反流[4]，本研究检测到三尖瓣反流的发生率约11.6%，远高于文献中报告的检出率[5-6]，可能由于检查设备日益高精，使一过性的轻微反流也能被轻易检出。
引起胎儿心脏发生病理性三尖瓣反流的原因有很多，包括胎儿心脏结构及连接关系的异常，胎儿心律失常，胎盘的血液循环阻力过高等。本组病例以胎儿动脉导管痉挛、狭窄、早闭最常见，肺动脉狭窄次之。
3.2 胎儿三尖瓣反流的分型及临床表现
三尖瓣反流血流动力学改变：低速型反流：少量或轻度的反流由于反流量较小，通常心脏可无明显改变。中度以上反流则可引发右心房和右心室腔扩大，右心室壁收缩幅度增大，心室间隔与右心室前、侧壁发生反向运动，即所谓右心室容量性负荷过重表现，反流量越大，此种表现越明显。高速型反流：此种反流主要是右心室排出受阻。包括右心室排出口狭窄、肺动脉压力升高。超声表现为右心室阻力负荷过重，引发右心室壁增厚，右心室容量型负荷过重，引发右心房及右心室腔扩大，肺动脉前向血流加速等。
正常状态下三尖瓣反流（指三尖瓣的少量低速反流）：正常胎儿在超声筛查时，如果仔细观察常会发现有少量三尖瓣反流信号，其是否能够观察到与检查的仔细程度和仪器分辨率、切面、手法有关系。所谓少量的低速反流，反流量少，其反流速度通常低于1.5m/s，可作为正常看待。速度较高的（1.5～2.8m/s）反流可随访观察。
具有病理意义的三尖瓣反流（指三尖瓣的中-大量反流及少量高速反流）：三尖瓣中度以上反流，虽然反流属于轻度或轻-中度，但反流速度较高，如果反流速度超过2.8m/s，一般而论具有病理意义，如图3运用脉冲多普勒检测三尖瓣口反流速度大于2.8m/s。这时应仔细查明原因，当查不到明显原因时，要随访观察。
具有病理意义的低速型反流：少见，其血液动力学的共同特点是右心房和右心室扩大，但不会引起右心室和肺动脉收缩压的升高。右心室血流由于部分反流到右心房，使排入肺动脉的血液减少，导致肺动脉腔不是扩张，而是内径变小。见于三尖瓣发育短小或缺如、三尖瓣隔瓣裂隙、三尖瓣下移畸形等，本组见1例三尖瓣下移畸形。
（1）三尖瓣发育短小：隔瓣发育短小相对较常见。此种情况在二维超声上可见隔瓣发育小，三尖瓣前叶可代偿性增大、增长，如果用彩色多普勒检查，可见反流起始点靠近心室间隔，但仔细观察，反流束是通过瓣膜口进入右心房的。
（2）三尖瓣隔叶裂隙：三尖瓣隔瓣在胚胎发育上是由心内膜垫发育而来，因此单纯的三尖瓣裂极为少见，通常合并不完全的心内膜垫缺损。如果遇到原发性房间隔缺损，应注意有无隔瓣叶裂隙。
（3）三尖瓣下移畸形：隔瓣下移造成的直接后果是三尖瓣反流，其反流的特点是低速、量大，三尖瓣反流量的多少可直接反应三尖瓣的下移程度。只要我们能正确的评价三尖瓣反流的程度，就可以大体判断这种畸形对心脏损害和出生后预后的影响。
（4）任何原因引起的右心室扩大：心脏扩大导致三尖瓣相对性关闭不全，例如扩张型心肌病、心力衰竭、容量负荷过重等。
高速型反流：多见。指反流速度大于2.8m/s的少、中、大量反流，其血流动力学特点是：①右心室阻力性负荷过重，引发右心室壁增厚，在胎儿右心室肥厚者较明显。②右心室容量型负荷过重，引发右心扩大。③肺动脉前向血流速度增快。④肺动脉内径增宽。常见于动脉导管狭窄或早闭、单纯肺动脉狭窄、降主动脉狭窄、不伴有室间隔缺损的肺动脉闭锁、不明原因的肺动脉高压等[7]。本组病例中动脉导管狭窄29例，其流速大于1.4m/s；动脉导管早闭3例；肺动脉狭窄10例；降主动脉狭窄1例。
（1）肺动脉瓣狭窄：比较常见，本组病例占第2位，包括肺动脉瓣和（或）瓣环狭窄，肺动脉主干及分支狭窄、右心漏斗部狭窄；其中以肺动脉瓣狭窄最常见。出生后肺动脉瓣狭窄通常不会发生明显的三尖瓣反流，这与肺循环开放肺动脉压力相对较低有一定关系。而胎儿由于其循环特点决定，肺动脉通过动脉导管直接与主动脉相通，其相对压力较高，再加上由于胎儿三尖瓣发育上不完善，因此其反流速度随右心室压力升高而增高。三尖瓣反流速度和压差可直接反应右心室收缩压力。所以，通过右心室压力的测值可以动态观察肺动脉瓣狭窄的发生时间、进展程度，预估对胎儿的预后、影响，指导临床、进行干预。
（2）不伴有室间隔缺损的肺动脉闭锁：该病理状态下，下腔静脉进入右心房的血流一部分通过卵圆孔进入左心房，另一部分在舒张期通过三尖瓣进入右心室，但由于右心室出口封闭，只有在收缩期在反流回右心房。其反流束速度通常较高且常伴右心室壁肥厚、心腔变窄、三尖瓣发育短小等。
（3）动脉导管狭窄或早闭：动脉导管是胎儿时期正常的重要通道，生后闭合，如胎儿时期狭窄或闭合，生后仍开放，都属异常。右心室排到肺动脉里的血流约有80%通过动脉导管进入降主动脉，其余血液通过左、右肺动脉分支营养肺组织。显然当动脉导管狭窄或早闭后，肺动脉压力升高是必然结果[8]。本组病例以动脉导管痉挛、狭窄、早闭最常见，超声检测、动态观察胎儿三尖瓣反流发生的时间、程度，对指导临床、提前进行干预具有重要的临床价值和指导意义，本组3例动脉导管早闭，初始发现三尖瓣病理性高速反流，仔细扫查发现原因为动脉导管狭窄，后追踪检测、随访，三尖瓣口血液反流速度逐渐增高，胎儿右心负荷渐增，最后发现动脉导管早闭，给予临床干预，选择适当时机分娩，胎儿生后预后良好。
（4）降主动脉狭窄：发生在动脉导管入口以下的降主动脉局部狭窄或缩窄会引发肺动脉压和主动脉压的同时升高，同时造成三尖瓣和二尖瓣较高速度的反流。
（5）不明原因的肺动脉高压：考虑是动脉导管收缩狭窄或肺血管发育不良所致。
从以上论述我们可以看出，超声心动图能够敏感地检出胎儿三尖瓣反流，三尖瓣反流在某些疾病的诊断中是一个很有价值的线索，遇到三尖瓣反流时，我们应该首先观察和检测其速度，分清是低速型反流或高速型反流，根据各疾病的特点，先从常见原因入手，寻找原因，分析胎儿心脏解剖结构、各瓣膜形态功能。对初步预测其转归、指导临床、提前进行干预等具有重要的临床价值和指导意义
[参考文献]
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[3] 宋晓霞，姜志荣，吴海爽，等.超声心动图检测单纯性三尖瓣反流[J].中国医学影像技术，2012，28（11）：2045-2048.
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[8] 曾智慧.超声心动图诊断胎儿三尖瓣返流现象的临床价值分析[J].中外医疗，2012，31（28）：26-28.
（收稿日期：2014-01-27）