[摘要] 目的 比较输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术的疗效。 方法 共纳入70 例复杂性输尿管上段结石患者，其中A组32例行微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），B组38例行输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL），观察两组患者术后的成功率、手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率。 结果 A组的成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组手术时间（39.1±8.3）min，显著短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4）mL，显著少于A组 （P<0.01）；B组住院时间（6.79±1.77）d，明显短于A组 （P<0.01）；B组并发症发生率显著低于A组（P<0.05）。 结论 输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术各具优势，临床医生可根据患者实际情况进行最佳选择。
[关键词] 复杂性；输尿管上段结石；输尿管镜碎石术；微创经皮肾镜取石术；并发症
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0134-03
The efficacy comparison of different surgical methods in treatment of complicated ureteral calculi
WU Bo YANG Bo ZHOU Dongyan JIANG Xin
Department of Urology，Shenyang Fifth People"s Hospital， Shenyang 110023，China
[Abstract] Objective To compare efficacy of ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery. Methods A total of 70 cases of patients with ureteral stones，A group underwent MPCNL 32 cases，group B underwent URL 38 cases， the success rate after treatment， surgical time， blood loss， hospital stay and complication rates were compared. Results The success rate of group A was significantly higher than group B，the difference was significant （P<0.05）. Group B of operative time （39.1±8.3） min， was significantly shorter in group A （P<0.01）. Group B of bleeding （10.1±2.4） mL， was significantly less than group A （P<0.01）. Group B of hospital stay was （6.79±1.77） d， was significantly shorter than group A，the difference was significant（P<0.01）. The complication rate of B group was significantly lower than group A （P<0.05）. Conclusion Ureteroscopy， minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery respective advantages， clinicians may be the best choice based on the actual situation of the patient.
[Key words] Complexity； Ureteral calculi； Ureteroscopic lithotripsy （URL）； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL）； Complications
复杂性输尿管上段结石（CUU）占泌尿系结石的30%～50%[1]，近年来随着我国人们生活习惯的改变，CUU发生率逐年升高，CUU治疗方法的选择成为泌尿外科研究的热点之一。目前复杂性输尿管上段结石的治疗方法较多，如输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）等[2]。为进一步探讨最佳的治疗方案，本研究对URL、MPCNL的手术治疗的各项观察指标进行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究入选病例均为我院2012年1月～2014年1月住院进行手术治疗的输尿管上段结石患者，均自愿参加并签知情同意书，排除严重器质性疾病和精神障碍者。共70例输尿管上段结石患者分为两组：A组32例行MPCNL，男18例，女14例，年龄22～46 岁，平均（35.6±3.5）岁；B组38例行URL，男20例，女18例，年龄20～47岁，平均（33.1±4.8）岁。两组患者的性别、年龄、临床表现等临床资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
1.2 手术方法
B组行输尿管镜碎石术：硬膜外麻醉，患者取截石位。在连续注水情况下经尿道向患侧输尿管插入9.8 F输尿管硬镜，尽量先用封堵器，钬激光将结石粉碎至3 mm以下，常规留置双J管，4 d后复查腹部X线平片（KUB）或泌尿系CT三维成像（CTU）。A组行微创经皮肾镜取石术：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后改俯卧位，用18G肾穿刺针在L11～12肋间、腋后线与肩胛下线区域，采用C臂X线或B超引导向肾中后盏或上后盏穿刺。穿刺成功有尿液溢出，置入斑马导丝，沿穿刺针鞘切一0.5 cm小口，拔出穿刺针，以导丝为引导，从F8开始依次用筋膜扩张器扩张通道至F16，然后留置Peel-away鞘，建立经皮肾碎石、取石通道。采用F8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾盏、肾盂及输尿管上段，用超声弹道碎石并吸出。
1.3 疗效评价[3]
KUB或CTU 检查显示结石完全排出（取出）或残余结石直径<4 mm为治疗成功，结石未碎或残余结石直径>4 mm为治疗失败。
1.4 观察指标
观察两组患者术后的成功率、手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率。
1.5统计学处理
采用SPSS12.0软件，计量资料符合正态分布组间两两比较采用t检验，率的比较采用百分数表示，组间比较用χ2检验。P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后治疗成功率比较
B组14例失败，手术成功率63.2%（24/38）；A组2 例因术中出血较多无法继续进行手术而失败，其成功率93.8%（30/32）；A组的成功率显著高于B组（P<0.05）。
2.2 两组手术时间、出血量、住院时间比较
见表2。B 组手术时间（39.1±8.3） min 显著短于A组（P<0.01）；B组出血量（10.1±2.4） mL，显著少于A组（P<0.01）；B组住院时间（6.79±1.77） d，明显短于A组（P<0.01）。
表2 两组手术时间、出血量、住院时间比较（x±s）
2.3 两组患者术后并发症情况比较
B组患者术后仅10例出现轻度肉眼血尿、1例出现发热，无尿外渗、伤口感染发生。A组并发症发生率显著高于B组（65.6% vs 28.9%，P<0.05）。见表3。
表3 两组术后并发症情况比较[n（%）]
3 讨论
随着泌尿外科腔镜设备以及手术技巧的不断改进，包括输尿管镜、微创经皮肾镜等的微创手术方式已经成为治疗复杂性输尿管结石的主要方式[4]。输尿管镜碎石术利用人体自然腔道进行手术操作，具有组织损伤小、出血少等优点。本研究表2也证实了上述观点，与A组分别比较，B组手术时间最短、术中出血量最少、住院时间最短（P<0.05或P<0.01）。同时我们的经验认为，位于L3椎体以下的输尿管上段结石，如术前IVU或逆行尿路造影显示输尿管远端无明显狭窄、迂曲成角，且结石最长径不超过2 cm，可以首选URL手术[5]。但是，在URL手术过程中如果出现结石返肾或者输尿管损伤，不应反复长时间在镜下操作，导致更大的损伤。本组B组URL手术成功率 仅63.2%，明显低于A组（P<0.05）。与廖勇等[6]报道的观点是相符的。微创经皮肾镜取石术采用F16的微小通道，使用较细的输尿管镜从肾上盏穿刺进入，术中使用Peel-away鞘，自扩张的肾盂输尿管直抵结石部位，几乎可以到达输尿管第5腰椎横突水平，治疗输尿管上段结石成功率较高[7]。MPCNL操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄的影响，避开URL所遇不利因素，更易于操作[8]。本组A组仅失败2例，其成功率达93.8%；但微创经皮肾镜取石术手术步骤繁琐，与B组比较，A组的手术时间及住院时间较长、术中出血量相对较多，有肾实质撕裂、大出血、血气胸、败血症及周围组织损伤等潜在危险性并发症，A组的并发症发生率高达65.6%。与赵益华[9]报道的观点是一致的。目前国内张琦等[10]应用微创经皮肾镜取石术治疗的53例输尿管上段结石取得了较好的疗效，结石清除率达100%，证实微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，尤其是巨大、肉芽包裹性结石具有快速、安全的结石清除效果，且未出现严重的失血及其他严重的并发症。我们认为，MPCNL手术穿刺路径宜选择中盏及上盏，便于寻找肾盂口，进入输尿管上段甚至更低的位置；尽量将Peel-away鞘通过扩张的输尿管上段贴近结石，既可以防止Peel-away鞘脱出，又可以减少残石移动，且便于碎石吸出；对于大的结石碎块下移至输尿管中、下段的情况，可采用后退输尿管导管加压注水的方法，如不成功则改用URL术[11，12]。
综上， MPCNL操作较复杂，有一定创伤，住院时间较长，可能发生大出血等严重并发症；而URL更符合微创的要求，但碎石率低。因此我们认为，输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术在治疗复杂性输尿管上段结石中各具优势，临床医生可根据患者实际情况进行最佳选择。
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（收稿日期：2014-06-24）