[tӔz-jXr'^Ǩ}&Xjبȧnǫbx+pjκbr Z0zaj}x{kX+Zay؟}ޝǰj-jج'\ ~'M9
ܖ"tyyhpj(', +kybzƧum^bqyۜh"Ƞwq
j+a9Z).+aj(杽j!j^ȧڶ+nWv)+bbͫb{buy/z~jبbƟy톚)V8݊jezg)w%xJ{,(h* ^ݢhj[.ȉ^bq{kjjn)^v-'zÕZ ڢjدyhhbqb{?i]p
ky"https://www.jtjm888.com/t/yishi/" target="_blank" class="keylink">医师进行操作，提高了手术效果，但在治疗期间，可发现腹腔镜手术容易导致手术器官或周围器官形态改变或移位，引起术中损伤。所以，分离腹腔严重粘连需要术者具有开腹手术经验、足够的细心与耐心、熟练掌握各种钝锐性分离方法和熟练掌握各种分离粘连的手术器械[3]。但为了进一步探索腹腔镜的有效性，本研究探讨3D腹腔镜手术治疗肝内外胆管结石的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年6月6日～2018年6月6日收治的60例肝内外胆管结石患者作为研究对象，按照奇偶数分组方法将患者分为观察组（30例）与对照组（30例）。观察组中，男19例，女11例;平均年龄（48.63±5.88）岁;平均胆总管直径（15.85±4.95）mm;平均直接胆红素水平（50.95±23.31）μmol/L;合并腹痛症状者21例，黄疸者22例。对照组中，男20例，女10例;平均年龄（49.01±5.53）岁;平均胆总管直径（15.76±4.91）mm;平均直接胆红素水平（50.92±23.18）μmol/L;合并腹痛症状者22例，黄疸者20例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会通过。患者已同意参与研究。纳入标准：①年龄18～70歲;②影像学证实为肝内外胆管结石者;③心脑肺脏器功能完好者;④可耐受手术时间≥4 h者;⑤择期手术者;⑥肝功能Child分级 A、B级者;⑦具有上腹部手术史者;⑧自愿参与研究及签署知情同意书者。排除标准：①急性梗阻胆管炎（化脓性）者;②合并胃肠、肝胆恶性肿瘤者;③无手术耐受能力者;④免疫功能障碍者;⑤血液疾病者。
1.2方法
器械准备：2D腹腔镜、3D高清腹腔镜，偏光眼镜（3D）、超声刀、双极电凝、切割吻合器。
对照组采用2D腹腔镜手术措施，观察组采用3D腹腔镜手术措施，均实施全身麻醉，指引并协助其头高足低位置，角度为15°～20°[4]，左侧倾斜角度为12°～15°。所有患者均采用开放法于脐下缘小切口建立人工气腹（若既往切口靠近脐部，则戳孔位置距既往手术切口距离至少5 cm处），维持压力在13 mmHg。经观察孔10 mm Trocar 放入3D腹腔镜。镜视下避开腹壁的粘连组织，在没有粘连的相应腹壁直视下放入5、10或12 mm Torcar[5]。放置Trocar以方便术区操作为原则。首先用电钩、超声刀等钝锐性分离腹腔粘连，尽量靠近腹壁或者肝脏，注意不要损伤肠管，暴露肝脏边缘，找到肝圆韧带或镰状韧带作为解剖标志，分离胆囊周围或胆囊床上的粘连，进一步精细解剖第一肝门及肝十二指肠韧带[6]。若行单纯胆囊切除术，则解剖胆囊三角，结扎切断胆囊管，顺逆行结合切除胆囊。若行胆总管切开取石，则在辨认胆总管后，纵行分离出胆总管约2 cm，必要时腹腔镜下穿刺抽到胆汁确认后，电刀纵行切开胆总管，长0.5～1.5 cm[7]。应用水冲、取石钳、取石网篮等结合取石（必要时行液电碎石后再取石）后，行腹腔镜下胆道镜探查，酌情用可吸收缝线行一期缝合或放置T管。若合并肝内单管结石需要行肝部分切除者，则采用鞘内解剖法结扎相应肝段血管，超声刀合并百克钳或者Ligasure离断肝实质，肝蒂及大血管处应用Endo-GIA切割闭合并离断[8-9]，断面有胆漏或出血处应用4-0 Proline线缝合。上述患者均行腹腔引流[10]。
1.3 观察指标
观察两组患者的手术时长、术中出血量、术后拔管时长、术后住院时长及并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时长、术中出血量、术后拔管时长、术后住院时长的比较
2.2两组并发症总发生率的比较
3讨论
肝管结石为临床常见的胆管疾病，且多数患者并发局部感染及胆管梗阻等疾病，可使患者的病死率增高[11]。相对于常规开腹手术治疗，腹腔镜获得的效果更为显著，患者在接受腹腔镜治疗后，并发症发生率显著降低，且术后康复进程加快[5]。相对于无腹部手术史的患者，上腹部术后患者行腹腔镜肝胆手术的难点主要体现在以下几个方面：①腹腔脏器、网膜、系膜等与腹壁或手术切口粘连增加了Trocar穿刺的难度和风险;②肝门区结构与周围脏器粘连不仅影响对手术区域的充分暴露，也会影响入肝血流控制[12];③分离粘连将延长手术时间，增加术中及术后并发症的风险;④分离粘连可能导致出血、脏器损伤等，分离创面渗血还将影响手术视野[13]。
近几年来，3D腹腔镜技术的持续应用为腹腔镜肝胆切除开拓了新思路[14]。3D腹腔镜技术较2D腹腔镜技术的视野更大，且可直观反映患者的病变部位情况，且为手术医师争取到了更敏锐的触觉反馈，可有效缓解视觉疲劳。不仅如此，在为患者进行手术的过程中，在3D腹腔镜眼镜的辅助下，可为医师提供更为清晰的视野，有利于医师作出及时、准确的判断，弥补了2D腹腔镜操作的缺陷[15]。
本研究结果显示，两组的术后拔管时长比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的手术时长、术后住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示患者经3D腹腔镜手术治疗缩短了手术时间，减少了术中出血量，其与3D腹腔镜手术为主刀医师提供了良好的视野及精确的操作相关，简化了手术操作流程。本研究结果还显示，观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示患者通过3D腹腔镜手术治疗，术后的并发症总发生率显著降低，其胸腔积液、结石残留及切口感染率降低，其原因是采取3D腹腔镜在进行肝实质离断时，合理的空间定位使主刀医师能准确找到细小胆管、血管，对其进行精确处理，从而有效减少了手术对患者机体的损伤，降低了患者后期出血、感染的概率。
综上所述，3D腹腔镜手术治疗肝内外胆管结石的效果显著，相对于2D腹腔镜手术具有一定的优势，值得在临床中推广实施。
[参考文献]
[1]李睿能，尹新民，蒋波，等.3D腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝胆管结石的临床价值探讨[J].湖南师范大学学报（医学版），2017，14（2）：66-68.
[2]马先仕，陈洪刚，吴念寿，等.三维可视化技术指导下腹腔镜联合胆道硬镜治疗肝胆管结石的疗效分析[J].臨床外科杂志，2018，26（9）：699-701.
[3]张军，代坤，江友辉，等.内镜下逆行胆囊管造影术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆管结石效果观察[J].广西医科大学学报，2018，35（10）：1439-1442.
[4]刘玉海，张俊松.肝外胆管结石微创治疗的现状及进展[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（2）：152-155.
[5]刘文瑛，朱玉珍，刘星星，等.3D腹腔镜在肝外胆管结石手术中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2018，30（5）：387-391.
[6]姚金科，曾宪成，黄延年，等.腹腔镜联合胆道镜探查取石一期缝合治疗肝外胆管结石[J].中华实验外科杂志，2015， 32（9）：2240-2242.
[7]麻忠武，俞海波，潘步建，等.腹腔镜辅助小切口胆道探查治疗复发性肝外胆管结石[J].中华肝胆外科杂志，2018， 24（5）：309-312.
[8]李嘉兴，郭永学，王金重，等.腹腔镜下硬性胆道镜气压弹道碎石在肝内外胆管结石中的应用[J].广东医学，2014， 35（13）：2096-2098.
[9]王国泰，杨兴武，王旗，等.腹腔镜自行脱落J管胆道引流、胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2017，23（10）：669-673.
[10]陈永标，池小斌，江艺，等.腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例[J].中国微创外科杂志，2016， 16（9）：777-779.
[11]赖钊，王学文，杨森，等.腹腔镜联合胆道镜微创术治疗肝外胆管结石患者66例[J].医学与哲学，2015，36（20）：49-51.
[12]韩明明，张宝，杨壮杰，等.继发性肝外胆管结石患者腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术的疗效[J].实用医学杂志，2016，32（12）：1991-1993.
[13]周长升，芶欣，苏正，等.腹腔镜与开腹胆总管切开取石加T管引流术治疗肝内外胆管结石的疗效比较[J].中华普通外科杂志，2018，33（3）：228-231.
[14]贾蓬勃，孙学军，李小庆，等.经胆囊管留置导丝在腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2017，17（9）：777-779.
[15]邓冲.腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效[J].中国现代普通外科进展，2018，21（9）：711-713.
（收稿日期：2019-03-29 本文编辑：许俊琴）